李多 房坤 王珏 周震 吕平欣

非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是指除结核分枝杆菌复合群(Mycobacteriumtuberculosiscomplex, MTBC)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。美国流行病学调查显示NTM感染率由1.4/10万增长到6.6/10万[1]；我国尚缺乏全国性的流行病学调查数据，一项Meta分析显示我国大陆地区疑似肺结核的患者中NTM感染率为6.3%，东南地区NTM感染率最高为8.6%[2]。

NTM可以侵犯人体肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织器官，并可引起全身播散性疾病。NTM肺病最为常见，影像学表现可以分为上叶空洞型、结节支气管扩张型和无法分类型[3]。笔者拟分析NTM肺病CT分型及其临床特点，为临床诊治提供参考。

资料和方法

一、一般资料

搜集2011年11月至2018年1月首都医科大学附属北京胸科医院确诊的非结核分枝杆菌肺病患者132例。其中，男68例(51.5%)，女64例(48.5%)；年龄26～82岁，平均(57.6±13.9)岁，<60岁的患者70例(53.0%)。根据菌种鉴定结果，鸟-胞内分枝杆菌复合群(Mycobacteriumavium-intracellularecomplex，MAC)77例(58.3%)，脓肿分枝杆菌36例(27.3%)，堪萨斯分枝杆菌12例(9.1%)，蟾蜍分枝杆菌和戈登分枝杆菌各2例，龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌各1例。依据NTM生长速度分为快速生长型38例(28.8%)，包括脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌。缓慢生长型94例(71.2%)，包括鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、戈登分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、苏尔加和蟾蜍分枝杆菌。

二、诊断依据

NTM肺病诊断依据《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[4]，具有呼吸系统症状和(或)全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等；已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：(1)痰NTM培养2次均为同一致病菌；(2)支气管肺泡灌洗液(BALF)进行NTM培养阳性1次，阳性度为“++”以上；(3)经支气管镜或CT引导下经皮肺穿刺活检的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且NTM培养阳性或NTM DNA阳性。

三、CT扫描方法及图像分析

所有患者均行CT扫描，仪器为GE Light Speed VCT或GE Light Speed(通用电气医疗日本公司)，扫描参数：120 kV，200～240 mA；高分辨算法薄层重建层厚为1.25 mm。患者采用仰卧位，屏气后扫描，扫描范围为肺尖至肺底。

依据参考文献[5-6]将非结核分枝杆菌肺病的CT表现分为以下4种类型：(1)上叶空洞型：上叶见空洞病变伴渗出、结节或纤维性病灶；(2) 结节支气管扩张型：以双侧支气管扩张和小叶中心结节为主要表现，并发或不并发肺部空洞；(3)混合型：同时具备上叶空洞型及结节支气管扩张型的特点；(4)不易分类型：不具备前2种分型的CT表现特点。

四、统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料的比较应用χ2检验或连续校正χ2检验(理论频数<5时)；计量资料的比较采用t检验，多组计量资料的比较采用方差分析；均以P<0.05为差异有统计学意义。4组患者相关资料进行两两比较时，以P<0.008为差异有统计学意义。

图1 女，36岁，脓肿分枝杆菌肺病，上叶空洞型。右肺上叶可见厚壁空洞，左肺实变，双肺肺气肿 图2 男，59岁，MAC肺病，结节支气管扩张型。双肺多发支气管扩张，管壁增厚，周围可见结节影，右肺上叶可见薄壁空洞 图3，4 男，76岁，MAC肺病，混合型。图3示左肺上叶可见厚壁空洞，周围可见斑片渗出及结节影，并可见支气管扩张，右肺上叶肺气肿。图4示左肺上叶舌段支气管扩张及结节影图5 男，27岁，MAC肺病，不易分类型。双肺上叶多发大小不等结节，无空洞形成及支气管扩张 图6～9 女，69岁，MAC肺病，不易分类型。图6肺窗可见左肺上叶尖后段见肿块样实变；图7平扫纵隔窗示肿块密度大致均匀；图8，9增强扫描动脉期和延迟期可见肿块明显强化，支气管腔内见低密度影填充

结 果

一、132例NTM肺病CT分型及其特点

1.上叶空洞型：36例，占27.3%(36/132)。CT表现为上叶薄壁或厚壁空洞病变，并发周围或其他肺野渗出及结节影，部分患者表现为上叶干酪性肺炎，即大片实变内无壁空洞，可并发支气管扩张，本组患者中上叶空洞型并发支气管扩张者占52.8%(19/36)(图1)。

2.结节支气管扩张型：61例，占46.2%(61/132)。CT表现为双肺多发小叶中心结节并发支气管扩张，可并发或不并发空洞形成，本研究中结节支气管扩张型并发空洞者占45.9%(28/61)(图2)。

3. 混合型：15例，占11.4%(15/132)。CT表现为同时有上叶空洞及结节支气管扩张，并且2种CT表现无明显优势差异(图3，4)。

4. 不易分类型：20例，占15.2%(20/132)。有2种类型，最常见者为类似继发性肺结核(17例，85.0%)，具备继发性肺结核的分布及形态特征，但无明显上叶空洞形成(图5)。另一种类型为孤立的结节(1例)或肿块样实变(2例)(图6～9)。

表1 NTM肺病不同CT征象在各型患者中的分布及比较

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“比率(%)”；a：理论频数<5时采用连续校正χ2检验

4种NTM肺病影像分型的CT表现对比结果见表1。66.7%(24/36)的上叶空洞型患者有肺气肿，明显高于结节支气管扩张型(13.1%，8/61)，两组比较差异有统计学意义(χ2=29.369，P<0.001)；上叶空洞型并发间质纤维化者占33.3%(12/36)，明显高于结节支气管扩张型(0.0%，0/61)，差异有统计学意义(χ2=23.204，P<0.001)。61.7%(22/36)的上叶空洞型患者并发胸膜增厚，高于结节支气管扩张型[23.0%(14/61)](χ2=14.125，P<0.001)；混合型患者并发胸膜增厚者占66.7%(10/15)，同样高于结节支气管扩张型[23.0%(14/61)](χ2=10.649，P=0.001)。各型患者并发纵隔淋巴结肿大、钙化或高密度淋巴结，以及胸腔积液的差异无统计学意义(表1)。

二、132例NTM肺病不同CT分型患者的临床特点

NTM肺病不同CT分型患者的性别构成比间差异有统计学意义，男性比例由高到低分别为上叶空洞型(86.1%，31/36)、不易分类型(70.0%，14/20)、混合型(53.3%，8/15)和结节支气管扩张型(24.6%，15/61)(χ2=37.712，P<0.001)。上叶空洞型、结节支气管扩张型、混合型和不易分类型患者平均年龄分别为(58.5±13.8)、(58.1±13.3)、(61.3±10.4)和(51.0±17.0)岁，差异无统计学意义(F=1.875，P=0.140)。

132例患者中，118例住院患者有完整的临床资料，NTM肺病不同CT分型患者临床情况的对比结果见表2。各型患者吸烟率比较，差异有统计学意义(χ2=25.845，P<0.001)，从高到低依次为上叶空洞型(64.7%，22/34)、不易分类型(31.3%，5/16)、混合型(25.0%，3/12)和结节支气管扩张型13.0%(7/54)；两两比较，上叶空洞型患者吸烟率高于结节支气管扩张型，差异有统计学意义(χ2=25.282，P<0.001)。28.6%(4/14)的混合型患者并发糖尿病，明显高于结节支气管扩张型[1.9%(1/54)]，差异有统计学意义(Fisher精确概率检验，P=0.005)；混合型与上叶空洞型(8.8%，3/34)和不易分类型(6.2%，1/16)并发糖尿病的比率间比较，差异无统计学意义(Fisher精确概率检验，P值分别为0.171和0.157)。上叶空洞型患者痰涂片抗酸杆菌阳性率(67.6%，23/34)明显高于结节支气管扩张型(33.3%，18/54)及不易分型患者(6.2%，1/16)，差异均有统计学意义(χ2=9.872，P=0.002；χ2=16.432，P<0.001)；混合型患者痰涂片抗酸杆菌阳性率(71.4%，10/14)与结节支气管扩张型(33.3%，18/54)比较，差异无统计学意义(χ2=6.661，P=0.010)；与不易分类型(6.2%，1/16)比较，差异有统计学意义(χ2=13.659，P<0.001)。痰培养阳性率在不同CT型别患者间比较，差异无统计学意义。咳嗽、咳痰、咯血及发热等临床症状在不同CT型别患者间比较，差异无统计学意义(表2)。

表2 NTM肺病各类临床资料在不同CT分型患者中的对比分析

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“比率(%)”；a：理论频数<5时采用采用连续校正χ2检验

表3 132例NTM肺病各类菌种在不同CT分型患者中的分布(例)

三、132例NTM肺病不同CT分型患者的菌种鉴定结果

132例NTM肺病不同CT分型患者的菌种鉴定结果见表3。MAC和脓肿分枝杆菌占85.6%(113/132)。MAC肺病CT分型为上叶空洞型者占28.6%(22/77)，高于脓肿分枝杆菌(16.7%，6/36)，但差异无统计学意义(χ2=1.865，P=0.172)；MAC肺病CT分型为结节支气管扩张型者占44.2%(34/77)，低于脓肿分枝杆菌(61.1%，22/36)，但差异无统计学意义(χ2=2.821，P=0.093)。

蟾蜍分枝杆菌、戈登分枝杆菌、偶发分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及龟分枝杆菌肺病共7例，CT分型无明显规律。堪萨斯分枝杆菌肺病中上叶空洞型和结节支气管扩张型各4例。

四、MAC肺病和脓肿分枝杆菌肺病的临床及CT表现比较

脓肿分枝杆菌肺病患者平均年龄为(53.3±15.2)岁，低于MAC肺病的平均年龄[(59.8±12.0)岁]，差异有统计学意义 (t=2.432，P=0.017)。MAC肺病患者与脓肿分枝杆菌肺病患者CT征象比较见表4。MAC肺病并发纵隔淋巴结肿大者占26.0%(20/77)，高于脓肿分枝杆菌肺病(8.3%，3/36)，差异有统计学意义(χ2=4.709，P=0.030)。22.2%(8/63)的脓肿分枝杆菌肺病并发胸腔积液，高于MAC肺病(6.5%，5/77)，差异有统计学意义(χ2=4.516，P=0.034)。其他CT征象在脓肿分枝杆菌肺病与MAC肺病患者中差异均无统计学意义。

表4 各种CT征象在MAC肺病与脓肿分枝杆菌肺病患者中的分布与比较

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“”比率(%)；a：理论频数<5时采用连续校正χ2检验

讨 论

一、NTM肺病CT分型依据

Erasmus等[7]将NTM肺病根据临床及影像分为5类，包括典型表现即上叶空洞型、不典型表现即结节支气管扩张型、无症状患者肺内表现为结节、失迟缓患者感染NTM和免疫缺陷患者感染NTM。之后的研究大多根据影像表现将NTM肺病分为3种类型，上叶空洞型、结节支气管扩张型和无法分类型[5-6]。上叶空洞型是较早被认识的MAC感染类型，其主要病变位于肺上叶，并发有肺浸润和结节的空洞病变，好发于男性并发有肺基础疾病的患者[7]。结节支气管扩张型最初作为一种少见MAC肺病的CT表现，以主要分布在右肺中叶和左上叶舌段的小叶中心结节和支气管扩张为主要表现，多发生在没有基础肺疾病的老年女性患者，1998年由Wallace等[8]首次将该种影像表现命名为结节支气管扩张型。近年来结节支气管扩张型的比例增高并受到广泛关注[5, 9]。Okumura等[5]通过对病变进展过程的观察认为，空洞型和结节支气管扩张型的肺部影像学表现并非疾病进展中的不同阶段，即两者不会随时间而相互转换，认为不同类型的产生可能取决于某些先天因素，如患者的免疫状态等。既往大多数研究提示，两种不同表现类型的好发人群不同，也支持两种不同类型影像学改变的发生或许与患者先天因素有关的观点。

既往研究中对于NTM肺病影像学表现分型的定义不完全相同，Chung等[6]对上叶空洞型的定义为上叶可见薄壁空洞，下叶可见肺气肿并发或不并发上叶体积缩小和肺尖胸膜增厚；结节支气管扩张定义为双侧支气管扩张和支气管炎，不论是否并发空洞形成，并且没有上叶体积缩小和其余肺野肺气肿改变。而Okumura等[5]的研究中，上叶空洞型定义为上叶空洞性病变并发渗出和周围结节及纤维病灶；结节支气管扩张型定义为右肺中叶或左上叶舌段外带小叶中心结节并发引流小支气管管壁增厚及管腔扩张，有结节支气管扩张改变的患者即使并发有中下肺野的空洞依然分为结节支气管扩张型。Carrillo 等[10]的研究认为，如果空洞是主要改变则定义为纤维空洞型，支气管扩张和(或)树芽征为主时则为结节支气管扩张型。当病变不符合以上2种类型时定义为不可分类型。Chung等[6]对NTM影像分型标准中，强调了上叶空洞型其他肺野肺气肿的改变和上叶体积缩小；而Okumura等[5]的研究中，结节支气管扩张型在定义上强调病变位于右肺中叶及左肺上叶舌段。本研究中参考Carrillo 等[10]的方法，将上叶空洞型定义为以上叶空洞病变为主；结节支气管扩张型定义为以支气管扩张和树芽征为主，可以同时并发有空洞。但有部分患者既有上叶空洞型的表现，也同时并发有双肺多发支气管扩张及“树芽征”，且两种表现没有明显优势差异，因此笔者提出了混合型的新分类。将不具备上叶空洞型或结节支气管扩张型表现的患者定义为不易分类型。

二、不同CT分型NTM肺病好发人群及临床特点

本研究中上叶空洞型好发于男性吸烟者，且并发COPD或间质纤维化，结节支气管扩张型好发于女性无基础肺疾病患者。不同CT分型患者临床症状(包括咳嗽、咳痰及发热等)差异无统计学意义。上叶空洞型和混合型患者痰涂片阳性率较其余2种CT分型患者高，可能与空洞患者痰菌量高有关。混合型患者中并发糖尿病比例较高可能与糖尿病患者免疫受损，感染结核分枝杆菌或NTM后病变分布易更广泛[11]有关。

三、不同CT分型NTM肺病的鉴别诊断

结节支气管扩张型为较有特征性的NTM肺病类型，支气管扩张并发小叶中心结节并分布以右肺中叶及左上叶舌段为主时，影像科医生可以提出NTM肺病的诊断倾向[12]。双侧支气管扩张和支气管炎的患者中大约1/3为NTM肺部感染，其中MAC和脓肿分枝杆菌是最常见的两种致病菌[13]。结节支气管扩张型在影像学表现上需要与支气管扩张鉴别，树芽征及实变在NTM肺病中较NTM阴性的支气管扩张中更常见[13-14]。薄层CT扫描显示超过5个肺叶的支气管扩张和支气管炎，尤其是并发有叶性实变或空洞者，则高度提示NTM肺部感染。

上叶空洞型NTM肺病与继发性肺结核较难鉴别，有学者研究显示NTM肺病更常累及上叶舌段、中叶，并且双肺野受累常见[15]，空洞形成较继发性肺结核少[16]。然而，这些研究中同时包括NTM肺病中的上叶空洞型和结节支气管扩张型，研究结果显示有差异的征象可能反应的是结节支气管扩张患者的影像学表现特征，目前尚缺乏按照影像学分型后NTM肺病与继发性肺结核相鉴别的研究。也有研究报道，NTM肺病影像学显示的空洞洞壁较继发性肺结核显示的更薄、更均匀，位于肺野周边，相邻胸膜增厚较继发性肺结核明显[17-18]。

本研究中不易分类型患者的CT表现分为2种类型，一种为类似继发性肺结核改变但不并发上叶空洞，另一种为孤立结节或肿块样实变。NTM肺病可以表现为孤立结节、肿块或肿块样实变的患者既往已有报道[7, 19]。一项包括388例NTM肺病的队列研究中，3.6%(14例)患者表现为孤立结节、肿块或肿块样实变，病变与肺癌不易区分， 正电子发射断层成像(PET-CT)检查结节表现为氟代脱氧葡萄糖(FDG)高摄取，经皮穿刺活检有利于细菌学确诊[19]。

四、不同NTM肺病CT分型患者并发胸膜病变的差异

Koh等[15]报道NTM肺部很少并发胸腔积液，而Kim等[20]报道NTM肺病有13.3%并发胸腔积液。本研究中10.6%(14/132)的NTM肺病患者并发胸腔积液，不同CT分型患者间并发胸腔积液的比例进行比较显示差异无统计学意义，但是上叶空洞型和混合型并发胸膜增厚的比例高于结节支气管扩张型和不易分类型，可能与NTM肺病空洞常邻近胸膜，从而累及胸膜有关。

五、MAC肺病和脓肿分枝杆菌肺病患者的CT分型比较

本研究结果显示，尽管脓肿分枝杆菌肺病患者结节支气管扩张型的比例高于MAC肺病(61.1% 和 44.2%)，而MAC肺病中上叶空洞型比例(28.6%)高于结节支气管扩张型(16.7%)，与国外报道一致[6]，但差异无统计学意义。本研究MAC肺病和脓肿分枝杆菌肺病最常见的CT分型均为结节支气管扩张型，与之前国内的研究结论不尽相同[21-22]；国内两项研究中MAC肺病以上叶空洞型常见，脓肿分枝杆菌肺病以结节支气管扩张型较常见，但是这两项研究均为小样本量研究。贺伟等[22]的研究中包括16例MAC肺病和15例脓肿分枝杆菌肺病。段鸿飞等[21]的研究包括18例MAC肺病和9例脓肿分枝杆菌肺病，且72.2%(13/18)的MAC患者为男性患者，是空洞型比例高的可能原因。日本学者的研究显示，MAC肺病的影像学表现由空洞型为主向结节支气管扩张型为主转变，尤其是在女性患者中；其中一项研究中60.1%(164/273)的MAC肺病患者表现为结节支气管扩张型[5]，作者认为形成这种转变的原因是日本结核感染率的显著降低，因为结核感染率降低可使结核菌素试验阴性人群增长，而结核菌素试验阴性患者没有对MAC的交叉免疫力而易感染MAC，并且表现为结节支气管扩张型。从而提出了一个假说，上叶空洞型MAC肺病发生在过去感染过结核分枝杆菌并有获得性免疫力的人群，而结节支气管扩张型则发生在结核菌素试验阴性的人群。

本研究结果显示，MAC肺病和脓肿分枝杆菌肺病患者出现空洞、支气管扩张、肺气肿、间质纤维化和胸膜增厚的比例差异均无统计学意义；但是，MAC肺病并发淋巴结肿大者高于脓肿分枝杆菌肺病(26.0% 和 8.3%)，而脓肿分枝杆菌肺病并发胸腔积液者高于MAC肺病(22.2% 和 6.5%)。贺伟等[22]的研究显示，MAC肺病患者淋巴结肿大率为43.8%(7/16)，高于脓肿分枝杆菌肺病(20.0%，3/15)，但差异无统计学意义，可能与患者例数较少有关。而其他研究只关注了肺内影像学表现上的改变，没有分析并发淋巴结和胸腔积液的情况[21]。

综上所述，上叶空洞型NTM肺病好发于男性有肺气肿和(或)间质纤维化的患者，结节支气管扩张型好发于女性无肺部基础疾病的患者。上叶空洞型常见于MAC肺病，但是MAC肺病和脓肿分枝杆菌肺病最常见的CT表现类型均为结节支气管扩张型。

志谢中国疾病预防控制中心结核病临床中心李卫民和朱晨迪对本研究统计学方法给予了指导和帮助！