李烨 林曼如 韩宇源 杜有芹 黄诗婷 马嘉林 曲颂 李龄

鼻咽原发性腺癌发病仅占鼻咽原发恶性肿瘤的0.11%［1］。鼻咽原发性腺癌可分为未分化、低分化、中分化和高分化4级［2］。目前鼻咽低分化腺癌的治疗方案尚无定论。有学者认为放疗应为鼻咽低分化腺癌的首选治疗手段［3］，但尚未见鼻咽低分化腺癌同步放化疗疗效的病例报道，化疗的应用价值有待进一步证实。本文报道1例局部晚期鼻咽低分化腺癌同步放化疗后的疗效，以期为该病的临床治疗方案选择提供新思路。

1 临床资料

患者，女，39岁，因“右侧头痛、伴耳鸣、听力下降、面部麻木以及张口困难近1个月”于2014年12月8日入院。专科检查示：左右脸不对称；右侧脸颊明显肿胀，张口受限，门齿距约2.5 cm；鼻咽顶后壁右侧壁可见肿物，侵犯双侧鼻后孔，双侧咽隐窝消失；双侧颈部未触及明确肿大淋巴结；右V1～3麻痹。血清学检查示：EB病毒抗体（IgA）阴性，EB病毒-DNA小于最低检出限5×103copies/mL。鼻咽+颈部MRI（平扫+增强）示：肿瘤侵犯右侧腭帆张提肌，右侧翼外肌，咽旁间隙，左侧腭帆提肌及颅底骨质（斜坡、右侧岩尖），病变与右侧海绵窦、颞叶关系密切。胸片、腹部彩超及全身骨ECT检查均未见转移征象。免疫表型：CK5/6（-），P63（-），HMB45（-），Syn（-），CgA（-），CD56（-），Ki-67 约 5%（+），CKpan（+），CK18（+），EMA（+），CK7（-），Vimentin（-），S-100（-）。病理检查示：肿瘤呈实片状生长，表现为圆形、椭圆形；胞浆嗜酸性；核膜增厚；染色质增粗较均匀，部分呈空泡状；核仁明显，诊断为鼻咽低分化腺癌。根据AJCC分期第8版，分期为T4N0M0，Ⅳa期。采用同步放化疗治疗：调强放疗剂量为 PGTVnx 73.79 Gy/33次，PCTV160 Gy/30次，PCTV254 Gy/30次；同步化疗为顺铂，1次100 mg/m2，连用3 d，21 d为1个周期，共3个周期。第1周期化疗结束后，患者头痛、面麻、听力下降症状好转，治疗结束时头痛及右耳听力下降症状消失，右侧面麻较前明显减轻，面部对称，门齿距增加至3 cm；复查鼻咽和颈部MRI（平扫+增强）示肿瘤较治疗前明显退缩（图1）。治疗结束后2年内每3个月，2年后每6个月复查常规鼻咽+颈部（平扫+增强）MRI、鼻咽镜、胸腹CT或胸片及腹部彩超，随访52个月，无局部残留、复发及远处转移，疗效评价为完全缓解。

图1 同步放化疗前后的磁共振增强扫描图片Fig.1 Images of magnetic resonance enhanced scan before and after concurrent radiotherapy and chemotherapy

2 讨论

鼻咽原发性腺癌是一种极为少见的恶性肿瘤，好发年龄为46～50岁，男性居多，肿瘤生长缓慢、病程长、易复发及血行转移［4-6］。其中，鼻咽低分化腺癌临床症状与鼻咽癌（WHO定义的鼻咽癌包括角化性鳞状细胞癌、非角化性癌和基底细胞样鳞状细胞癌共3型）相比并无特异性，均可表现为鼻塞、回吸性涕血、耳鸣、听力下降、头痛、面麻、视朦、复视、颈部包块等症状［4，6-7］。但研究报道鼻咽低分化腺癌与EB病毒感染关系不密切［6］。此外，鼻咽原发性腺癌的病理及免疫表型亦与鼻咽癌及其他鼻咽部恶性肿瘤不同。吴秋良等［8］对2例鼻咽低分化腺癌患者进行免疫组织化学法标记检测，发现 CK（+）、Vimentin（-）和 S-100（-），认为以上两种特征可用于鉴别诊断鼻咽低分化腺癌。本例患者免疫组织化学法检测示CK5/6（-）、P63（-），可排除鳞癌；HMB45（-），可排除恶性黑色素瘤；Syn（-）、CgA（-）和 CD56（-）可排除神经内分泌肿瘤；Vimentin（-）可排除间叶性肿瘤；S-100（-），可排除神经、脂肪源性肿瘤，而 CKpan（+）、EMA（+）和 CK18（+）支持腺癌诊断。

鼻咽原发性腺癌发病率低，缺少大宗病例研究，治疗方案目前尚无统一标准。刘巍巍等［9］比较48例鼻咽腺癌的疗效，结果显示手术联合放疗组患者的局部控制率高于单纯放疗组，但前者大多为早期病例，故其疗效有待进一步证实。KUAN等［2］分析1973年—2012年SEER数据库中采用手术、放疗或两者联合治疗的148例鼻咽腺癌患者（其中未分化腺癌7例，低分化46例，中分化34例，高分化18例）发现其疗效相当。腺癌属中度放射敏感肿瘤，曹卡加等［10］总结23例鼻咽腺癌患者（低分化腺癌19例，高分化4例）常规放疗的远期疗效，发现5年生存率与鼻咽癌相当，认为鼻咽腺癌放疗射野原则应与鼻咽癌相同，放疗剂量予70 Gy左右为宜。李红卫等［3］亦认为鼻咽腺癌应以放疗为首选治疗手段。鼻咽部由于位置隐蔽，解剖结构复杂，周围邻近许多重要组织结构，手术难度大，术后严重并发症发生率高，尤其当肿瘤局部浸润广泛时，手术完全切净肿瘤难度更高、创伤更大、后遗症更重，因此放疗是局部治疗的最佳选择。本例患者因肿瘤局部侵犯范围广，不宜手术，采用调强放疗进行局部治疗，患者肿瘤负荷较大，但治疗后肿瘤明显消退，因此笔者亦认为放疗是局部晚期鼻咽低分化腺癌的有效治疗方式，但对于早期无明显周围浸润、病灶局限的T1、T2期病变，放疗与手术的疗效有待进一步研究。

化疗在中晚期鼻咽癌治疗中的地位已被公认，但在鼻咽原发性腺癌治疗中的作用尚待证实。李红卫等［3］研究发现鼻咽原发性腺癌采用放疗联合博来霉素同步化疗的生存率与单纯放疗差异不大。但HOMMA等［11］采用放疗与顺铂动脉栓塞同步化疗治疗手术不能完全切除肿瘤的鼻咽腺癌患者，5年局部控制率及生存率均高达89%，但化疗在鼻咽低分化腺癌治疗中的价值有待证实。唐秋等［4］报道鼻咽腺癌淋巴结转移率与病理分化程度相关，认为鼻咽低分化腺癌应联合化疗，以提高生存率、降低远处转移发生风险。本例患者虽无颈部淋巴结转移，但肿瘤局部浸润广泛，且分化程度差，复发、转移风险较高，结合文献分析并对患者进行评估、排除化疗禁忌证后，采用顺铂同步化疗，结果发现第1个周期同步化疗结束时患者症状即有好转，然后进一步行放疗，本例患者完成所有治疗计划。目前随访52个月，未发现肿瘤局部残留、复发及远处转移征象，疗效评价为完全缓解，因此认为顺铂同步化疗有效。

综上，鼻咽低分化腺癌为罕见的鼻咽部恶性肿瘤，治疗方案尚无统一标准，本例患者采用调强放疗联合顺铂同步化疗治疗，疗效理想，因此认为该方案是局部晚期鼻咽低分化腺癌患者有效的治疗手段，但其确切有效性尚需大宗病例对照研究证实，。