朱燕姮

（宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800) ）

1型糖尿病，原名胰岛素依赖型糖尿病，因体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，须用胰岛素治疗才能获得满意疗效[1]。糖尿病合并妊娠属高危妊娠，妊娠后体内激素水平的变化，胎盘激素、生长因子、细胞因子等均会进行性增强对胰岛素的拮抗，使患者发生酮症酸中毒的几率增加，威胁患者及胎儿的健康[2]。我院内分泌科于2016年3月收治了一名1型糖尿病合并妊娠后流产的患者，经过12天的精心治疗和护理，症状明显好转后出院。现汇报如下:

1 临床资料

患者，女，21岁，因“口干多饮、多尿2年，持续性阴道出血3天”拟“糖尿病酮症酸中毒、早孕”入院。入院检查：神清，精神一般，T 36.3°C，P 88次/分，R 18次/分，BP 120/90mmHg，绒毛膜促性腺激素6271mIU/ml，妇科彩超示子宫下段近宫颈处10*8似孕囊回声，考虑早孕。既往史：患者体弱，“1型糖尿病”病史2年，曾3次因“1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒”，入院治疗。治疗：遵医嘱予大量补液，小剂量持续胰岛素泵入，纠正酸中毒，同时予前列地尔、丹参等辅助治疗。

2 护 理

2.1 流产前护理

酮症酸中毒急救护理（护理重点）

2.1.1 大量输液，小剂量持续胰岛素泵入

入院后立即建立两路静脉通道。一路快速输入生理盐水，2 h 内1800mL，第2 ～ 4h输入1700 mL，鼓励患者多饮水。另一路予生理盐水50毫升加普通胰岛素25单位以2u/h静脉泵入，每小时监测血糖。输液4h时，监测血糖值为13.3mmol/L，改为5%葡萄糖500mL加氯化钾10mL加正规胰岛素6U静脉输液。

入院第三天，遵医嘱于午餐前停用胰岛素静脉泵入，改为诺和灵R 6U-5u-5u皮下注射，诺和灵N5U 睡前皮下注射，每日监测三餐前后及22：00血糖，治疗期间根据血糖波动情况调节胰岛素剂量。

2.1.2 密切观察病情变化，防止电解质失衡

患者入院时神志清楚，精神一般，皮肤弹性尚可，生命体征平稳，尿沉渣k+ 5.20mmol/L，遵医嘱静脉补钾，治疗1小时后k+ 4.50mmol/L，3小时后k+4.30mmol/L，次日k+3.70mmol/L，遵医嘱予口服氯化钾片每日三次，每次1g，继续观察患者的生命体征及尿量的变化。指导患者多饮水，24小时饮水2600ml，2小时监测一次神志生命体征变化，患者入院第五天复查k+4.30mmol/L，葡萄糖（-）。

2.2.3 健康宣教

告知患者发生糖尿病酮症酸中毒的主要原因，向其讲解1型糖尿病是由于胰岛素分泌不足造成的，需要终身依赖胰岛素，不能够停用。告知其在外出期间要携带足够的胰岛素，并且要随身携带，避免托运，在天气较热的时候可以购买胰岛素杯储存胰岛素，防止胰岛素失效[3]。同时教患者根据她的每餐注射量算出一支胰岛素可以够她用多少天，现场举例演示，患者每日胰岛素总量为30U，减去每日需要排气而排出的剂量，一支可以用8天，教会其如何看胰岛素的余量，剩下的余量可以用多少天，当场让患者进行演示，使患者能够正确掌握。

3 流产后护理

3.1 药流后护理

3.1.1 病情观察及会阴护理

患者精神较前明显好转、血糖控制良好后，经妇产科会诊后病情适合流产，与患者及家人沟通后给予药物流产，向患者仔细交待服药期间大小便请使用便盆以免孕囊丢失，密切观察患者的孕囊排出情况。指导卧床休息，多饮水，每日予温水冲洗会阴部两次。密切监测生命体征的变化，防止发生低血糖，评估患者低血糖知识情况，患者能够说出低血糖的症状和处理措施，患者未发生低血糖。

3.1.2 心理护理

巡视病房发现情绪低落，饮食较前减少，沟通后了解患者心理压力较大，对家庭充满内疚感。对此，密切关注患者的情绪变化，防止其有过激行为。与患者家属进行沟通，向其讲解患者此刻最需要他的关心，家属能够理解，特向单位请假，在患者住院期间一直陪伴在其身边，给予关心，让患者在情感上得到支持，从而缓解患者因未能生育而对家庭产生的内疚感。

3.2 清宫术后

患者餐前血糖5.2-7.4mmol/L之间，餐后血糖8.4-11.1mmol/L，治疗予诺和灵R18U-15u-15u三餐前15分钟皮下注射，诺和灵N 19U 22：00，患者清宫术后未诉特殊不适，安返病房。复查绒毛膜促性腺激素507.10mIU/ml，妇科彩超显示：双侧附件未见明显异常。此期的护理重点是密切观察阴道出血情况、控制感染。护理措施：遵医嘱给予头孢呋辛抗感染治疗，每日一次。监测生命体征4小时一次，密切关注体温的变化，患者无发热。每两小时观察患者的阴道出血量情况，颜色为暗红，量35ml。每日予温水擦浴2次，鼓励饮水每日1000ml，勤排小便。

4 出院自我管理--（护理难点）

入院第十二天，患者因次日婚礼强烈要求出院。告知患者注意休息，会阴异常出血即刻就医，每日温水清洁会阴，防止感染，一月内禁止同房、盆浴。指导患者按时进餐，合理饮食，及时注射胰岛素。同时，予以情感支持，予以健康教育，提高她的依从性。将患者加入我科护患沟通微信群，告知科室联系号码，便于联络。

5 随 访

出院一周后电话随访，患者阴道无出血，无发热等不适症状，胰岛素注射按时按量，但饮食欠规律，未检测血糖。予以患者饮食指导，减少外出就餐，促进规律饮食，指导患者进行血糖自我监测。

出院后三月随访，患者坚持注射胰岛素，规律饮食，每周监测血糖3-5次，血糖控制理想。因停经45天，于我院妇科门诊确诊早孕，予建立孕期保健卡，指导定期复查。告知患者此阶段控制血糖的重要性，指导患者少食多餐，注意合理搭配。指导患者保持情绪稳定，释放压力，指导家人給予必要的情感支持。

6 护理体会

妊娠合并糖尿病如血糖未能严格控制平稳达标，对母儿损害很严重。由于孕期生理因素改变，还要保持母儿营养充足，孕中期胰岛素使用量较大，易出现餐后高血糖、餐前低血糖的情况，血糖波动大，不利于母亲的健康及胎儿的生长[4]。孕妇整个孕期中血糖能平稳控制达标极为重要。

本案例患者未接受过糖尿病相关教育，忽视疾病的自我管理，导致此次流产，所以要加强自我管理，在此案例中最深的体会有两点：一是按时注射胰岛素在预防发生糖尿病酮症酸中毒中起到非常重要的作用。二是积极发动家属参与式教育，有利于提高患者的依从性。教训是以往只关注患者的病情观察和抢救，未针对原因进行分析，导致患者多次住院，因此在以后的护理中一定要注意查找原因并针对原因进行个性化指导，防止再次发生糖尿病酮症酸中毒。另外，要注重加强患者住院期间的健康宣教以及出院后定期随访，对患者再孕及理想血糖控制具有积极意义。