杨利春

（成都军区总医院，四川 成都 610083）

心肌炎是心肌组织的炎症性病变，包括感染性心肌炎和非感染性心肌炎。感染性心肌炎最常见的病因是病毒感染，细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起，相对少见；非感染性心肌炎的病因包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、结节病等。心肌炎起病急缓不定，少数呈爆发性导致急性泵衰竭或猝死。发病分三个阶段：第一阶段病毒损伤心肌；第二阶段病毒感染免疫细胞；第三阶段发生自身免疫反应[1]。临床可见多数患者发病前1-3周有病毒感染的前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。胸部平扫可见心影扩大，心包积液征象；心电图呈非特异性改变，如ST段轻度下移和（或）T波倒置，合并急性心包炎的患者可有除aVR导联外广泛导联ST段抬高，少数可出现病理性Q波；超声心动图可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，附壁血栓形成。本例患者既往体健，入院后采取保守治疗，突发心脏骤停后予以及时心肺复苏，预后良好，患者康复出院，报道如下。

1 临床资料

患者，男性，35岁，因“反复胸闷发作1周，加重12小时”于2017年4月25日09：00入院。查体：血压90/56mmHg；心电图示窦性心律，心率81次/分，V2-V6导联ST段抬高0.05-0.4mv，左前束支传导阻滞；D-二聚体：1.82mg/L，超敏C反应蛋白5.19ug/L，心肌标志物：肌钙蛋白I 39.10μg/L，肌酸激酶同工酶38.810ug/L，肌红蛋白131.51μg/1；B型钠尿肽：173.82pg/ml。考虑诊断急性心肌梗死，不排除心肌炎的可能，暂予对症处理，拟进一步完善相关检查。患者于入院后11小时45分出现意识丧失伴肢体抽搐，查体：颈动脉、股动脉搏动未触及，血压测不出，无自主呼吸，立刻实施心肺复苏、开放气道，通知值班医生；遵医嘱静推阿托品0.5mg、0.9%氯化钠注射液500ml+异丙肾上腺素1mg提高心率、0.9%氯化钠注射液32ml+盐酸多巴胺180mg以20ml/h持续泵入维持血压，2分钟后患者意识恢复，随之出现恶心、呕吐症状，予以吸痰、清理口腔异物，确定气道通畅后协助患者头偏向一侧；予以“床旁临时起搏器植入术”。患者术后出现短阵室速，心室率波动在120-140次/分之间，遵医嘱减慢异丙肾上腺素组液体滴入速度，静推5%葡萄糖20ml＋可达龙150mg抗心律失常。抢救1小时后心电监护仪显示：心率97次/分，血压93/37mmHg，呼吸16次/分，氧饱和度96%。与家属沟通后急诊行冠脉造影检查提示：冠脉未见异常，排除急性心肌梗死，诊断为急性爆发性心肌炎。予以抗病毒、营养心肌、抑制心室重塑等对症治疗及针对性护理，预后良好，出院后门诊随访未见异常。

2 病情观察及护理

2.1 入院后密切监测生命体征，观察病情变化，做好抢救准备

患者入院当天胸闷反复发作，入科后即嘱绝对卧床休息，持续低流量鼻导管氧气吸入，心电监护显示：窦性心律伴频发室性早搏。管床护士予以建立双静脉通道，床旁备急救车、除颤仪。患者于入院后11小时45分突发意识丧失伴肢体抽搐，查体：颈动脉、股动脉搏动未触及，血压测不出，无自主呼吸，立刻实施心肺复苏、开放气道，通知值班医生；遵医嘱静推阿托品0.5mg,0.9%氯化钠注射液500ml+异丙肾上腺素1mg提高心率，0.9%氯化钠注射液32ml+盐酸多巴胺180mg/分持续泵入维持血压，抢救2分钟后患者意识恢复，出现恶心、呕吐症状，予以吸痰、清理口腔异物，确定气道通畅后协助患者头偏向一侧；予以“床旁临时起搏器植入术”。患者术后出现短阵室速，心室率波动在120-140次/分之间，遵医嘱减慢异丙肾上腺素组液体泵入速度，静推5%葡萄糖20ml＋可达龙150mg抗心律失常。抢救1小时后心电监护仪显示：心率97次/分，血压93/37mmHg，呼吸16次/分，氧饱和度96%。与家属沟通后急诊行冠脉造影检查提示：冠脉未见异常，排除急性心肌梗死，诊断为急性爆发性心肌炎。予以持续病情观察，随时做好再次抢救准备。

2.2 药物治疗效果及24小时液体出入量的观察

患者明确“爆发性心肌炎”诊断后，即予以丙种球蛋白及氢化可的松琥珀酸钠冲击治疗，并辅以磷酸肌酸钠营养心肌、多巴酚丁胺控制血压、兰索拉唑保护胃黏膜、益坦抗感染等治疗措施。血管活性药要经中心静脉给药，以防药液外渗或发生药物性静脉炎。严格无菌操作，随时检查各治疗管道是否固定通畅有效，如有异常，及时予以相应处理。治疗过程中以血压和中心静脉压值为参照，结合尿量，严格控制输液量和滴速，并详细记录24小时液体出入量。患者入院后第2天，静脉液体总入量为2118mL，尿量300mL，呕吐物500mL；稀便300mL;第3天，静脉液体总入量为1950mL，尿量2060mL；后期24小时出入量基本平衡，查体无下肢水肿、肺部啰音等心功能不全体征。入院后第6天心电监护未见起搏心律，关闭临时起搏器，予以24小时动态心电监测，监测结果显示：1、窦性心律(平均心率78次/分)；2、频发房性早搏(约2522次)；3频发室性早搏(约1400次)。因患者多为自主心律，临时起搏器长期留置容易引起静脉血栓、穿刺点感染等并发症，遂于入院后第8天拔出临时起搏器。入院后第11天复查血常规、电解质、心肌标志物、肝肾功等，结合临床症状及各项检查显示：患者预后良好。

2.3 饮食方案

患者入院时病情严重，诊断未明，不排除急诊手术可能，且伴有呕吐症状，应暂禁食，静脉补液；心肺复苏成功后应继续禁食或留置胃管行肠内营养支持，恢复期宜清淡饮食，以流食或半流食为主。因患者胃肠功能紊乱，有阵发性恶心、呕吐症状，可鼓励患者少食多餐，多喝富含维生素C的果汁，有利于促进心室肌的代谢和修复[2]。待病情稳定后指导患者循序渐进进食高蛋白、高热量的食物及新鲜水果蔬菜。

2.4 床上排便指导

患者病情处于危重期时，需严格卧床休息，告知用力排便的危害，指导协助患者采取腹部按摩、热敷、听轻音乐放松心情、屏风遮挡保护隐私等措施，以达到顺利排便的目的。必要时可通过留置导尿管或药物干预促使患者排便，每次排便后要注意观察患者心率、心律及血压变化，询问患者有无不适。

2.5 心理干预

医务人员对患者进行积极的心理干预，有助于缓解其焦虑情绪和恐惧感，对病情有客观正确的认识，同时建立了医患互信关系。本案例患者入院后经历心肺复苏及为期13天的ICU住院治疗，身心重创，顾虑重重，作为医护人员不仅要为其创造一个舒适、安静、整洁、安全的住院环境，还要及时关心患者，有效沟通，消除负面情绪的影响。交代病情时使用恰当的比喻和通俗易懂的语言，合理解释各项诊疗措施的意义和风险，鼓励患者及家属积极参与并配合治疗；加强对患者家属的宣教，告知患者住ICU的必要性，每日规定时间安排一位家属探视患者，提醒探视人员注意言行，多以乐观积极的语言鼓励，以消除患者内心孤独感和恐惧感。

2.6 健康教育

急性重症病毒性心肌炎发病年龄普遍较年轻，容易被忽视，急性期致死率高达20%以上[3]，早期宣传教育和发病后积极的治疗及护理对患者预后至关重要。作为医护人员我们要遵医嘱用药并告知患者药物作用及常见副作用，严禁擅自停药或更改药物用法用量，药物治疗期间如有异常须及时就诊咨询；教会患者自数脉搏；出院后至少休息3个月，如无不适可循序渐进主动锻炼，避免重体力或超负荷劳动；早睡早起，作息规律，戒烟限酒，预防感冒，进食高蛋白，高热量、高维生素，易消化的食物，避免辛辣饮食；指导患者出现头晕、胸闷时的应对措施；教会家属心肺复苏的实施方法；告知患者定期门诊随访，检测血液生化，复查心电图，心脏超声波等检查[4]的重要意义。

3 讨 论

心肌炎是心血管内科的常见病，多数患者因急性上呼吸道感染未予重视延误治疗而导致病毒侵犯心肌组织，诱发病毒性心肌炎[5]。部分病例恶化进展迅速，甚至发生心源性休克，危及生命。本例患者以胸闷、心悸为首发症状，病情进展快，变化多，极易漏诊误诊，对症治疗仍然是主要治疗方式[6]。面对本病的高死亡率及其带来的潜在医疗纠纷，医务人员务必高度重视，尤其是作为心血管内科的专科人员，必须牢牢掌握本病发病机制、临床表现、急救措施和护理要点，并针对患者病程和全身情况制定个体化的治疗护理方案，以达到保护生命、减轻痛苦、促进康复的目的。当遇到不明原因胸闷、心悸、呕吐、乏力等症状的患者，均应考虑心肌炎的可能[7]，及时行心肌酶谱、心电图、超声心动图等相关辅助检查，同时严密观察患者的生命体征及病情变化，及时做出处理。有研究表明，早期有效的护理干预和健康宣教，可明显提高治疗效果，改善预后[8]。医护人员可定期组织关于《急性病毒性心肌炎防治知识》的社区讲座，使更多人了解心肌炎的发生原理，尽可能做到早预防、早发现、早治疗、早康复。我国现阶段人均医疗资源保障不足，基层医疗机构发展状况和正规化制度化建设任重道远，基层医务工作者业务技能水平参差不齐，地区地域间医疗资源分配明显不均，尤其远离城市的偏远地区人群，医疗常识普遍匮乏[9]，想要做到急速救心还需全社会的共同努力。