沈兴容

（四川大学华西第二医院，四川 成都 610000）

动脉导管未闭约占先天性心脏病的发病总数的9%--12%[1]（不包括早产儿的动脉导管未闭），女性多于男性，比例约为2～3：1[2]。动脉导管是胎儿时期肺动脉和主动脉间的正常通道，是胎儿循环的重要途径，生后数小时至数天在功能上关闭，生后3个月左右解剖关闭，若持续开放并出现左向右分流者即为动脉导管未闭。动脉导管未闭使主动脉和肺动脉之间存在异常通路，由于主动脉压力大于肺动脉压力，血液由主动脉向肺动脉分流，肺循环血量增加，回流至左心房和左心室的血量增加，致左心房和左心室压力和负荷加重而扩大，出现左心功能衰竭。长期的左向右分流，刺激肺小动脉痉挛，肺循环的压力升高，致右心室负荷加重，右心室逐渐肥大，如肺循环持续高压则由功能性转为器质性肺动脉高压，当肺动脉压力超过主动脉压力时，即产生右向左分流，患儿上半身不发绀，下半身青紫，称为差异性发绀。将1例行导管封堵法治疗先天性巨大动脉导管未闭伴重度肺动脉高压护理体会报告如下。

1 病例介绍

1.1 临床资料

患儿，女，4岁，发现心脏杂音3+年入院，查体：T36.7℃、P90次/分、R20次/分、测四肢血压：左上肢101/51mmHg,右上肢95/51mmHg，左下肢111/56mmHg,右下肢118/62mmHg。经皮测四肢血氧饱和度：右上肢97%，左上肢98%，右下肢97%，左下肢95%，口唇无发绀，胸廓饱满，肋骨外翻，心前区隆起，心尖可见抬举样搏动，波动范围2cm，心律齐，心音有力，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机械样杂音，伴震颤，P2亢进，双下肢足背动脉搏有力。心电图：窦性心律，电轴右偏+111°。心脏彩超提示：动脉导管未闭，大血管水平左向右分流，房间隔缺损，房水平左向右分流，残存欧式瓣，三尖瓣反流（重度），二尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（重度），左室收缩功能测值正常。

1.2 介入治疗方法

静脉麻醉下行动脉导管未闭介入封堵术，Seldinger法穿刺右股动脉及右静脉成功，行右心导管术，介入术中造影测得PDA直径为10.9mm，测定肺动脉压力126/89(105)mmHg、主动脉压力为134/74(102)mmHg，予14/16D AGA封堵器试封堵PDA再次测压示：肺动脉压力100/52(76)mmHg、主动脉压力115/62(81)mmHg，患儿封堵前为极重度肺动脉高压，试封堵后肺动脉压力下降不理想，向家属交代：目前可取出封堵器，结束手术，但预期寿命短；如现封堵PDA，患儿肺动脉有下降可能，延长寿命，但也可术后出现肺动脉危象导致死亡或肺动脉高压无缓解，术后需要长期给予抗肺动脉高压治疗，家属表示理解，愿意介入封堵PDA，遂释放封堵器，结束手术。

1.3 结果

介入治疗后给予了美洛西林舒巴坦防治感染，鼻导管吸氧，万艾可、波生坦抗肺动脉高压治疗，严密监测血压，复查血常规，术后血小板（PLT 155×10*9/L）较术前下降，予地塞米松治疗，术后肝脏进行性长大至4cm，剑突下3.5cm，予氢氯噻嗪、螺内酯利尿，术后10天患儿顺利出院。

2 护 理

2.1 术前护理

收入非感染性病房，监测生命体征，特别是四肢血压、四肢经皮测血氧饱和度及足背动脉搏动情况。完善术前检查，包括：血常规、小便常规、肝肾功能、血沉、凝血功能，输血前免疫全套、X线检查、心电图、超声心动图等。准备好手术器械和物品，术前向患者及家属介绍手术过程，讲解封堵器的工作原理和所期望达到的临床效果，告知术后可能发生的并发症及其预防措施。术前1天，手术护士对患者进行访视，减轻或解除患者的恐惧、焦虑情绪，取得患者的信任，使其配合手术治疗。确认已签署手术知情同意书。

2.2 术中护理

按照“手术安全核查表”逐项核对患者信息，准确无误，妥善安置患儿在手术床上，分散注意力，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，吸氧，连接心电监护仪、测压装置、SPO2监测仪，手术操作时严密观察血压、心率、心律及心电图、血氧饱和度的变化，配合医生及时根据医嘱应用药物。

2.3 术后护理

2.3.1 体位

予去枕平卧位头偏向一侧，抬高颈肩部，保持呼吸道通畅，予鼻导管吸氧，绝对卧床休息，哭闹时使用镇静剂，术后禁食禁饮至完全清醒。

2.3.2 饮食

术后禁食禁饮至麻醉完全清醒，从流质饮食逐渐恢复到普食，观察患儿进食后有无呕吐。

2.3.3 穿刺部位护理

自制纱球，点式压迫伤口，松紧合适，能扪及术侧足背动脉搏动、皮温、颜色正常为准，手术肢体伸直位平卧点式压迫8小时，避免增加腹压动作，如剧烈咳嗽、打喷嚏、哭闹。术后麻醉未醒时，15～30分钟观察1次；麻醉清醒后，30～60分钟观察1次；麻醉清醒平稳后，不超过2小时观察一次1次。观察内容包括（穿刺点局部有无渗出及血肿，双侧足背动脉搏动情况，双下肢皮温、颜色）

2.3.4 生命体征监测

特别注意监测血压：患儿封堵前为极重度肺动脉高压，封堵PDA后可能出现肺动脉高压危象，术后需严密监测血压。麻醉未苏醒时，每15分钟监测血压1次；如血压无异常，麻醉清醒后则改为1小时测血压1次；血压无异常手术后第二天改为监测血压。

2.3.5 监测及预防心律失常

对术后患者需持续进行心电监测，注意观察心电图的改变，当出现频发室早、多源室早、成对室早、高度房室传导阻滞时，应立即报告医生，并准备好相应抗心律失常药品、临时起搏器等急救用品。

2.3.6 预防封堵器脱落

术中常由于选择封堵器太小或者操作不当引起，常向肺动脉方向至肺或者堵塞周围血管，可经肺动脉插入圈套器装置将封堵器取出或者直接外科手术取出封堵器[3]。术后应保持患儿安静，必要时使用镇静剂以预防封堵器脱落，持续心电监护和鼻导管吸氧，严密观察面色、口唇颜色、呼吸和氧饱和度。

2.3.7 机械性溶血的观察

由于术后残余分流，高速血流通过残余瘘口引起红细胞破坏而发生溶血。溶血多发生于术后24小时内，临床表现为皮肤、巩膜黄染、血红蛋白尿，尿色呈茶色、酱油色或血色。故术后3天内，注意观察尿量及颜色的变化，鼓励患者多饮水、多排尿。

2.3.8 血小板减少的观察

术后复查血常规，严密监测血小板，观察伤口、全身皮肤、粘膜有无出血点，必要时输入地塞米松、血小板治疗。

2.3.9 心理护理

告知家属患儿介入后的活动和饮食，指导家长和患儿正确进行日常活动，清楚术后观察内容，定期门诊随访，减少患儿紧张恐惧心理。

3 结 论

重度肺动脉高压不一定是封堵术的禁忌症，只要实验性封堵后肺动脉压力不升高，主动脉压力不下降，主动脉压力超过肺动脉压力，证明为动力性肺动脉压力，即可永久性封堵[4]。试封堵满足下列条件可以释放封堵器：肺动脉压力降低幅度达20%或下降30mmHg以上，动脉血压饱和度大于90%，且无全身反应[5]。本例患者封堵后肺动脉压力下降26mmHg，主动脉压力下降19mmHg，年龄小，封堵后肺动脉压力下降不理想，家属反复考虑决定封堵，术后万艾可、波生坦抗肺动脉高压治疗，患儿肝脏进行性长大至4cm，剑突下3.5cm,血小板（PLT 155×10*9/L）较术前下降,予氢氯噻嗪、螺内酯利尿，予地塞米松治疗，美洛西林舒巴坦防治感染，鼻导管吸氧，患儿顺利出院。因此巨大动脉导管未闭伴重度肺动脉高压不仅需要手术医生精湛的技术和丰富的临床经验，还需要护理人员具备熟练地操作技能和敏锐的观察力，全面掌握介入治疗的适应症，做好术前、术中、术后病情观察，预防和减少并发症，是手术成功和术后康复的关键，促进患者早日康复。