陆碧燕

（广东省佛山市第一人民医院重症医学科，广东 佛山 528000）

在ICU的患者多数病情危重、病程长，其血管条件和机体营养状况均较差，需要建立有效的静脉通路长期输液，常规中心静脉导管留置的时间相对较短[1]，由于经外周中心静脉（peripherally inserted centralcatheters PICC ）是一种安全、简便、且可由护士独立进行操作的技术且局部出血风险低[2]，其留置时间长、并发症少等优点而被广泛应用于临床，所以很多病程长的病人都会建立PICC导管。但ICU大多数患者在治疗过程中均要建立人工气道，而且在治疗期间存在一定程度的意识障碍，不能有效配合置管的要求，可能会出现导管异位等不良现象，明显增加了患者置管风险。现综述我科导管异位的原因及处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1 月～2017年12月我科采用B超引导下巴德高压注射型PICC导管进行置管共304例，男160例，女144例：年龄20～80岁，颅脑外伤130例，脑出血80例，脑梗塞40例，心肺复苏后病人20例，慢性肺疾病15例，直肠结肠癌12例，冠心病7例，所有患者的置管均予家属沟通均签署PICC置管知情同意书。向神志清楚的患者解释置管的目的及注意事项，取得患者配合。

1.2 置管材料与方法

本组304例患者均采用巴德高压注射型PICC导管，总长度55cm。其中210例采用导管型号5Fr双腔PICC导管，94例采用导管型号4Fr单腔PICC导管。置管部位以贵要静脉为首选，其次选择肘正中静脉、头静脉。本组均采用超声引导结合改良赛丁格技术置管，所有患者均采用横L法或一字法[3]测量。横L法：从穿刺点至右胸锁关节再反折到第三肋间的距离为PICC置管的总长度;一字法：即一段式测量法，从穿刺点测量至同侧胸锁关节后水平方向继续测量至对侧胸锁关节的胸骨端外侧缘，针对肥胖患者，一般在测量结果的基础上在增加1～2 cm。在患者肘横纹上5～8 cm左右的位置穿刺，置管成功后均经胸部X线摄片确定PICC导管头端位置。

由具备PICC置管资质的护士进行操作：向清醒病人解释配合的方法，取平卧位，摆体位（患者穿刺侧手臂外展与身体成90度）。在患者肘前窝以上10 cm左右的位置对双侧臂围进行测量并记录，B超机放于操作者的对面，扎止血带，通过超声探头显示贵要静脉的穿刺操作位置，并做好相应的标记。预测长度，将穿刺点作为中心点，对患者局部皮肤进行消毒处理，使用浓度75%的酒精以及浓度为2%葡萄糖酸氯已定乙醇消毒，直径水平维持于20 cm以上，消毒后待干时间30 s，操作者穿无菌隔离衣，戴无菌手套，建立最大无菌屏障环境，用无菌生理盐水预冲处理导管的每个腔，夹闭延长管，对有导丝的一腔不需要进行夹闭处理，然后使用无菌生理盐水浸泡湿润导管。根据预先测量好的长度修剪好导管，安放无菌探头罩，安装导针器，穿刺针穿刺，送导丝，撤出穿刺针，扩皮，送插管鞘，分离扩张器，插管鞘，自鞘管处置入PICC导管，B超检查颈内静脉，患者置管操作成功后实施抽吸回血操作，脉冲冲管后进行正压封管，将拇指夹关闭，采用思乐扣进行固定，覆盖透明敷料。

护理：首先向患者针对PICC置管维护过程中积极宣传，并告知PICC置管维护的重要性，着重强调提出置管维护过程中一些患者需要遵从的注意事项。除了必要的宣教之外，观察置管过程中穿刺点也是重要的一个步骤，如渗血状态、穿刺点局部皮肤的状态，如有渗血发生，应首先安抚患者情绪，固定导管，同时告知主任医生，采取措施，对于渗血点需要同医生一起及时判断有无发生穿刺感染以及静脉炎。置管结束后询问患者有无不适，同时嘱咐患者在置管期间尽量穿着宽松舒适的衣物。

2 导管异位的识别

经上肢穿刺的PICC导管尖端的理想位置在上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房连接处为最佳，导管尖端在上腔静脉以外则为异位。

3 导管异位的原因分析

3.1 导管异位颈内静脉原因

本组导管异位发生原因大多是由于患者体位不当引起，患者不配合，协助者按压颈静脉手法及操作者未能掌握要领，影响导管异位的原因不仅与患者体位有关，还包括部分患者机体存在血管分叉以及血管瓣膜畸形等解剖变异因素[4]。还有操作者送管时速度偏快有关。本组异位颈内静脉有1例与患者肥胖有关。

3.2 导管在锁骨下静脉出现打折

常见于撤导丝过快同时送管速度过快时，导管头端到达上腔静脉。由于在操作过程中可能会出现导管送入过快的现象，在遇到阻力后可能会返折继续前行，导致置管后不能顺利回抽血液。导管异位于锁骨下静脉，也不能排除患者自身客观原因，包括纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉、锁骨下静脉狭窄等因素[5].复位方法：经 X 线检查确认导管尖端位置，在X光片上量出打折的长度，在无菌操作下将打折长度退出，因耐高压注射型picc导管，其设计原理主要将强化聚氨酯作为主要制作材料，由于强化聚氨酯具有耐高压的特性，具有良好的生物相容性，在进入患者的血液后能够逐渐变软，且无导丝的支撑，所以要边送管边冲生盐水，送管速度大约1 cm／s[6]，直至将导管送回，再行X光照片确定。

3.3 导管异位于右心房

由于体表测量的长度过长所致，一般无临床表现，偶尔表现为胸闷、气促，严重者可致房颤，与导管直接刺激心内膜有关[7]复位方法：经X线检查确认导管尖端位置，在X光片上量出过长长度，在无菌操作下将部分退出，重新固定。

3.4 导管异位颈内静脉的处理方法

颈内静脉B超探头压迫法：置管过程中送管时B超观察颈内静脉有导管的强回声点及打生理盐水时有涡流，发现异位至颈内静脉时，将B超探头放置于颈内静脉入口处，可以直接采用超声探头仪器通过压瘪颈内静脉，阻止导管异位发生，此操作方式具有定位准确以及避免压迫颈动脉窦的优势，退至亮点消失，再退出导管5～6 cm，使导管头端位于锁骨下静脉。将穿刺侧上肢外展90或135，以减少弯度。边送管边冲生理盐水，送管速度大约1 cm／s，直至将导管送至预测长度。1例因病人肥胖颈短脂肪层厚，颈静脉比一般人深0.5～1 cm，将B超探头放置于颈内静脉入口处，经医护配合用力压瘪颈内静脉，经过2次才送管到位。据多篇文献报道异位颈内静脉的处理方法还有指压法，转头法，回撤导丝等。

4 结 果

本组在置管过程中送管时B超观察颈内静脉有无强回声点及涡流发现异位颈内静脉有11例，经过x光摄片发现异位至颈内静脉有3例，进人右心房3例，在锁骨下静脉处打折2例，送管不到位2例。

5 讨 论

PICC为危重患者提供另一种途径的静脉通道选择。针对ICU患者，在PICC置管过程中，B超探头压迫法适合所有病人，指压法阻断颈内静脉适用于神志不清而无法配合偏头、气管切开，强迫体位、颈项强直、脊髓损伤的患者。意识状态相对较为清醒的患者可以采用转头法。对于有躁动或肌张力高的病人穿刺前适当给予镇静剂，置管大多选择右上臂，因为右臂静脉汇入上腔静脉的路径较左臂短，且右臂活动较多，可减少静脉血栓的形成。若有肢体乏力，应选择健侧置管。如果患者置管后经过胸部X线检查结果显示导管异位，应该及时反馈，马上采取复位措施。正位处理工作需要由具备PICC置管资质的护理人员在置管后2 h内完成，从而降低导管感染的风险[8]。所有导管异位复位在操作过程中需要严格按照无菌操作要求进行，扩大无菌面，如：采取增铺无菌巾延伸至手臂上缘等措施。2例因送管不到位，只能作为中长管用。经验来说对于肥胖颈短脂肪层厚的病人在置管前用B超将颈内静脉大概位置标记住。总的来说在操作过程中预防导管异位最有效的方法为熟练掌握PICC置管技术。因此，在进行PICC置管时，护理人员需要不断积累临床护理经验，可以通过采用采取因人而异的策略，进一步减少导管异位的发生，从而减轻患者的痛苦。