彭慧妍，徐智萍

（深圳市福田区第二人民医院，广东 深圳 518049）

在对患者实施血液透析期间存在较高概率表现出心律失常的现象，经美国HEMO研究发现，对于纳入维持性血液透析1846例患者保持平均2．84年的随访发现，存在31%概率表现出心律失常现象。并且对西班牙一项多中心前瞻性研究进行分析发现，共纳入1710例血液透析患者，最终存在11.6%概率表现出血液透析中心律失常现象。栾韶东等对深圳地区168例透析患者进行研究，针对其结果进行分析发现，患者患有低钾血症、年龄＞50岁、血红蛋白＜80 g/L，超滤量＞3kg/次，基础心脏病等系列因素同透析过程中表现出心律失常均呈现出相关性。

透析中心律失常多发生在透析开始后2～4 h，其中低钾血症是房颤发作的独立危险因素。低血钾比高血钾存在更强的风险，即使最小血清钾浓度的变化都可能会引起CKD患者呈现出心律失常的现象。

1 低血钾导致心律失常机制分析

对于正常人体内主要包括50mg/kg钾总量，于细胞内液中98%体现为阳离子形式，而对于3.5mmol/ L- 5.5 mmol/ L为正常血清 K+ 浓度。在对患者实施透析期间，主要利用对流(15%)以及弥散(85%)完成钾离子清除，并且每次透析治疗清除钾离子约为70-150mmol。现在临床大部分使用都是钾离子浓度为2.0 mmol/ L的透析液。杨飞等研究结果显示，临床上使用钾离子浓度为2.0 mmol/ L透析液钾离子平均清除量60.3±6.2 mmol。透析期间，因为细胞外钾浓度呈现出迅速降低的现象，理论分析细胞内钾主要于细胞外发生转移，但实际观察发现，细胞外钾降低会使得患者心肌细胞膜钾电导呈现出一定程度降低，使得钾外流表现出减少现象，从而使得静息电位负值有所降低。此外患者细胞外钾浓度降低以及心肌兴奋性增高后，会导致钙内流抑制呈现出一定程度下降，使得心肌有效不应期有所缩短，最终呈现出心肌兴奋性增加情况，所以存在较高概率表现出心律失常现象。

2 血液透析患者透析过程低钾血症的影响因素

（1）尿毒症患者肾脏的排钾能力下降或丧失，为减少透析前高钾血症，临床上通常予透析液钾离子浓度(KD)≤2．0以将足量钾清除，透析后往往表现出轻度低钾血症的现象。

（2）透析患者胃纳差，饮食不规律，钾的摄入减少，导致透析患者在进行透析前就已经存在低钾或血钾偏低的情况。

（3）患者存在体液大量丢失的情况，如长期呕吐、腹泻或大量出汗。

（4）体内表现出钾分布异常的现象，例如准备大量葡萄糖对患者注射后，特别在同胰岛素联合应用后，会导致细胞内表现出K+ 转入。

（5）维持性血液透析患者多伴有代谢性酸中毒，透析过程中代谢性酸中毒的纠正可促使细胞外的钾向细胞内转移。

（6）维持性血液透析患者多合并高血压，排钾利尿剂在降压的同时可使钾丢失过多，大剂量的钙通道阻滞剂可使细胞摄钾增加。

3 血液透析过程低钾血症引起的心律失常的观察

临床工作中部分低钾血症容易与低血糖症状相混淆，因此低钾血症的护理观察与判断尤为重要。

（1）轻度低血钾(血钾3～3.5 mmol／L)多无临床症状，随着血钾浓度进一步下降，可出现全身乏力，恶心，呕吐，腹胀，反应迟钝，嗜睡或昏迷等一系列并发症，严重者可出现心律失常，甚至危及生命，症状的出现与血钾下降的速度有关。

每次透析期间，安排护理人员就患者的血压、症状以及心脏等进行观察，如果呈现出心律失常现象，需要合理展开12导联心电图检查，必要时行床边心电监护。记录患者出现的症状，并记录下发生的时间，同时检查血电解质。

（2）有研究表明，维持性血液透析患者室性心律失常的发生同QT间期增大表现出显著相关性，透析期间因为酸中毒快速纠正以及钾离子浓度快速变化，会使得QT间期呈现出一定程度增大，从而使得透析过程中以及完成透析后短时间表现出室性心律失常的现象。QT离散度越长，发生恶性心律失常的可能性就越大，QT离散度＞60 ms时即可作为预测恶性心律失常的一项敏感指标，一旦其＞100 ms,则提示是高危患者，能够较为准确的预测恶性心律失常的发生。

4 血液透析过程的补钾途径及安全性

血液透析中发现低钾血症应积极补钾治疗，但补钾量需谨慎。

（1）传统主要对原发病进行对应治疗，并且准备钾盐对患者进行补充，如果无法口服，则选择静脉注射方式进行干预，但是在补钾期间，浓度不可过快过高，否则出现高血钾其结果更为严重。

（2）大量国内外文献提出，低血钾者在血液透析时适当提升透析液的钾浓度，采用个性化的透析液更为安全，推测其原因是应用该钾浓度透析液时体内血钾浓度的波动相对缓和，故对心肌细胞电生理活动的影响相对较小。

5 展 望

针对血液透析过程中由于低钾血症引起的心律失常，现在大部分研究都倾向于支持提高透析液钾离子浓度至3.0-3.5 mmol／L，能够确保透析患者心律失常发生率呈现出一定程度降低，并且不会导致透析前高钾血症以及血钾水平有所增加。此外，同2.0 mmol／L透析液浓度比较，2.5 mmol／L的有效应用，会使得严重心律失常发生率呈现出一定程度降低，但是会使患者透析前高钾血症发生率呈现出一定程度增加。分析同完成透析后实施血钾检测，通过一次高效率透析后1—3 h，患者血清钾水平仍会表现出升高现象，对此血钾测定时间需要选择在透析后2～3h展开，以对血钾真实水平进行反应。透析期间，存在诸多因素会对钾离子清除速率产生影响，同透析液钾浓度、饮食摄入、透析时间、透析器效能、肠道排泄以及透析频次均表现出相关性。还有研究表明透析过程不同血钾浓度均有心律失常发生，透析过程因电解质引起心律失常的发生主要可能还是由于血钾的下降速率引起，但是下降多少即容易引起心律失常尚未见相关调查研究。透中补钾的获益情况还存在争议，对于医务人员，需要审慎地密切监测血液透析患者的血钾水平。