韩金香，陈宏艳

（北京市大兴区人民医院，北京 102600）

PDCA又称为“戴明环”，是管理学中的一个通用模型。最早由美国质量统计控制之父休哈特提出的PDS(Plan，Do，See)演化而来，后由美国质量管理专家戴明博士在推行全面质量管理工作中得到广泛应用[1]。PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序，目前也被广泛运用于医院质量管理。PDCA循环理论分为计划(Plan，P)、执行(Do，D)、检查(Check，c)和处理(Action，A)等4个阶段。PDCA循环法具有“大环带小环，阶梯式上升，科学管理方法的综合运用”的特点[2]。美国医疗机构联合委员会1995--2008年回顾的5632件危险事件中，“手术部位错误”占13.2%，高居榜首[3]。医疗机构评审联合委员会(JCAHO)认为，所有错误手术都是可以且必须预防的[4]。手术部位标识工作是保障患者手术安全的重要环节，也是容易被外科医生忽视的“小事。2005年，世界卫生组织针对手术患者安全管理提出“在准确的部位实施正确的手术”。 手术部位标识是医护人员在拟行手术部位或附近做好标识，以防止手术部位错误，保障手术安全的重要手段[5]，针对我院对2015年手术部位标识率进行摸底调查，发现手术部位标识率极低，我们运用PDCA循环的管理工具进行原因分析、循序改进，得到了良好的效果。

1 现状分析

我院2015年手术例数14253例，手术标识率仅为29%，标识的科室主要为胸外、骨科，有7个科室未做手术标识。已做的手术标识大部分不规范。

1.1 人员

医务人员对手术标识的重要性未给予重视，手术部位标识的执行意识差，执行力弱，安全意识差，手术医生工作繁忙人员少，各科室缺乏医护协作意识，面对给予患者手术标识有抵抗情绪认为增加了工作量，医生及护士的宣教不到位患者增加恐惧情绪不配合，手术医生的不良习惯。

1.2 管理

管理制度不完善，缺乏规范性的相关的文件对医务人员进行指导，医院缺乏监督管理，职责分工不明确，培训不到位，数据库不完善，手术室作为多科协作的科室发现问题没有与相关科室进行沟通与反馈，手术室没有起到监管作用，缺乏相关的奖惩制度。

1.3 其他原因：

标识方式不统一，没有进行相关知识的培训工作，临床科室配合度有差别，有的科室收入较少。

2 运用PDCA循环改进

2.1 计划

2.1.1 计划预期达到目标：手术部位标识率达到80% 。

2.1.2 根据鱼骨图分析及评分，找出主要因素分别为缺乏有效执行的制度及规定，人员培训不到位，安全意识不强，管理部门督查力度不够。

2.2 针对主因制定措施

2.2.1 成立领导小组

由主管院长任组长，医务科主任、麻醉科主任、手术室护士长任副组长，手术室3名护士任组员。

2.2.2 拟定改进对策

修订《手术部位标识制度》，针对手术科室进行培训，要求做到应知应会；建立管理质量标准，制定《手术患者信息统计表，每日由手术室人员对各科的手术部位标识情况进行统计，院领导、职能科室每月不定期督导检查手术部位标识落实情况；召开手术科室协调会，征求意见，院领导、职能科室主任深入临床科室进行培训、动员工作。规范标识笔的使用，统一使用画线笔进行手术标识。

2.3 实施

2.3.1 完善制度

明确规定需要做手术标识的手术名称，按照2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，对涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术进行规范统一的标识且正确标识执行率达到90%。我院要求产科、宫腔镜手术、人工流产术、膀胱镜类手术及肛肠科痔瘘类手术可以不做手术部位标识外，其他科室的任何手术均需要做手术标识。

2.3.2 实施

手术标识符号清晰且唯一；手术标识必须由手术医生术前亲自完成，不可由他人代替标识；医务科要求手术部位标识在术前一日完成，特殊情况下可在手术室接病人前完成；医务科对手术部位标识制度及规范进行培训，要求手术科室医生全员掌握；建立惩罚制度，对不规范的行为及未做标识的问题进行上报汇总，针对问题由相关科室进行整改。手术室要求接病人前各手术科室必须完成手术部位标识工作，禁止将未做手术部位标识及手术标识不清、不规范的患者接入手术室，发现手术室人员出现此类状况进行处罚。由于手术部位标识工作在术前一日完成，患者在次日手术前会进行晚间及晨间清洗工作，因此要求手术医生对面部手术的患者的手术部位标识在术前进行检查，发现标识不清的及时重新标识。手术开始前严格执行手术患者核对制度，特别关注手术部位标识情况。

2.3.3 检查及处理

手术室护士每日对手术部位标识完成情况进行检查，每月将检查数据上交至医务科，由医务科人员根据上报数据情况进行原因分析整改。医务科每月开质量控制会议将本月的检查结果、原因分析及整改措施向各科室管理人员汇报，要求对存在的问题在下一个月进行整改。医务科及院领导每周不定期到手术室进行手术部位检查指导工作。

3 应用结果

3.1 使用PDCA循环管理工具前

我院的手术部位标识率只有29%，通过运用PDCA循环我院手术标识正确完成率达到100%。

3.2 实施PDCA后，手术部位标识达到了规范统一。

4 讨 论

PDCA循坏改进前我院手术科室在2015年开始手术部位标识后，各个科室医生所做的手术部位标识都各不相同，在手术部位标识上完全不统一、不规范，容易引起歧义，标识率极低，造成信息错误。采用PDCA循环管理后，手术部位标识得到规范和统一，修订了手术部位标识制度，形成较完善的手术部位标识流程，医院的手术部位标识率有了很大的提高，为患者安全的手术起到重要的作用，提高了医疗服务效率和质量。

PDCA 循环法在手术标识管理中的应用，使全院手术科室人员参与到质量改进之中，进一步完善了医疗质量管理体系，并且提高医务人员的医疗安全意识、质量管理意识。

综上所述，PDCA循环法对规范、统一手术部位标识有积极的作用，能有效提高手术部位正确标识率。