陈水英，吴菲菲，陶 朵

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）

喉气管狭窄是耳鼻咽喉头颈外科较常见疾病，而喉气管狭窄的治疗一直是耳鼻咽喉头颈外科的一道难题。喉气管狭窄根据Cotton[1]分度标准分为4度，Ⅰ度:管腔阻塞＜70%;Ⅱ度:管腔阻塞介于70%～90%;Ⅲ度:管腔阻塞＞90%，但仍有可辨别的管腔存在，或声门下完全闭塞;Ⅳ度:无管腔，声带不能辨认。喉气管狭窄的原因复杂，患者往往存在不同程度的呼吸困难，需要及时有效的处理。目前主要治疗方法包括:内镜下扩张术、激光治疗、支架治疗和喉气管重建术等。支架技术是借助内窥镜和影象学监视下，经导管（置入器，）将不同类型支架或支架移植体（假体）植入人体内，作为支撑结构以治疗管腔狭窄、梗阻、局部病变或术后并发症所引起再狭窄的临床治疗技术。我科2014年1月～2017年12月共收治30例喉气管狭窄行气管支架置入术的患者，经治疗护理取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例30例中，男21例，女9例，年龄16～81岁，平均年龄48.5岁；其中喉狭窄4例，喉颈段狭8窄例，颈段气管狭窄11例，颈及胸段气管狭窄7例。患者发病原因：气管插管后2例，气管切开后5例，颈部外伤4例，甲状腺肿瘤切除术后7例，喉及喉咽部肿瘤12例。Ⅰ度狭窄3例，Ⅱ度狭窄19例，Ⅲ度狭窄7例，Ⅳ度狭窄1例。患者主要的临床表现为严重的呼吸困难、气喘、胸闷、咳嗽、不能平卧。根据病史、症状、体征可确诊，通过间接喉镜、纤维喉镜、喉部CT 及三维重建可进一步了解狭窄的具体部位、范围及程度。

1.2 方法

根据病人气道狭窄情况，选取合适的支架，由有资质的医师将支架准确置入喉气管狭窄的部位。

1.3 结 果

30例患者支架置入成功率100%，患者喉气管狭窄情况明显好转，1例术后第2天出现支架移位，因及时发现并在纤维喉镜下调整后患者无呼吸困难。所有患者在支架置入后，呼吸困难、气喘症状明显改善，但部分患者有不同程度的刺激性咳嗽和痰多等症状，经过抗感染和镇咳治疗后症状改善，生活质量明显提高。本组病例中，患者无出现术后出血、支架脱落等并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于喉气管狭窄的病因复杂，且目前尚无能适应各类患者的统一治疗方法， 治疗时间长，患者多存在恐惧、焦虑的心理。在患者入院时要根据患者的具体情况（如年龄、受教育程度等），介绍喉气管狭窄的大致情况，以及手术的具体环节和术后可能出现的状况等，说明手术的必要性、讲解手术原理、介绍支架的性能、置入的基本过程、置入的目的和术中、术后配合的要领，介绍以往成功的病例，消除患者的紧张心理，积极配合治疗。

2.1.2 呼吸道护理

人院时准备好床边急救物品， 包括气管切开包、吸引器、氧气瓶等， 密切观察患者的呼吸状况，当患者出现Ⅱ度吸气性呼吸困难时，取半卧位休息，予吸氧及血氧饱和度监测。当出现Ⅲ度吸气性呼吸困难时，要协助医师随时进行气管切开术，术后按气管切开术常规护理。另外， 患者由于气管狭窄导致呼吸功能减退，导致患者的肺部自净能力明显减弱，以及术后颈屈曲位限制呼吸道分泌物的清除，因此术前对患者进行呼吸道护理就显得格外重要。要做好以下工作：嘱患者在术前两周停止吸烟;行超声雾化吸入2次/天，可加沐舒坦、糜蛋白酶等药物于吸入液中稀释痰液；给予呼吸道感染的患者抗感染药；指导患者在咳嗽时采取坐位，深吸气后屏气，从胸部深处咳嗽， 将痰引至大气管后用力咳出。

2.1.3 术前常规准备

完善各项术前准备：颈部正侧位片，CT，MRI，血像等，明确狭窄及病变的范围、程度以及基础病变的性质；按喉部术前常规护理，指导其翻身、拍背、及呼吸功能训练；嘱勤漱口，3～4次/天；按医嘱做好有关药物敏感试验；根据病人情况，协助医师选择不同类型的支架。

2.2 术后护理

2.2.1 做好生命体征的监护，加强病情观察

严密监测患者意识及生命体征变化，使血氧饱和度保持在90%以上。注意呼吸频率、节律和深度变化，口唇、甲床颜色，有无痰鸣音等。了解患者手术中的情况，如麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况等。支架置入后气道扩张，患者呼吸困难迅速改善，但可因喉头水肿支架位置不当再次出现呼吸困难，若患者出现紧急情况，应及时告知医师， 并做好相应的处理措施。

2.2.2 呼吸道护理

由于麻醉药物的残留和气管插管及手术刺激等导致分泌物增多，加之患者术后的水肿、充血及颈前屈位的要求，多数患者存在排痰困难，避免痰液储留是做好呼吸道护理的重中之重。应注意呼吸的频率、节律、深浅有无异常，有无呼吸困难、血氧饱和度下降甚至窒息等症状；告知患者须少说话，多饮温水，有效咳嗽，避免用力咳嗽、咳痰。若出现异常，则立即通知医生及时给予及时对症处理。另外，每天4次向患者给予氨溴索、糜蛋白酶、地塞米松雾化吸人，以稀释痰液， 促进痰液排除， 减轻患者的组织水肿和充血症〔2〕。气管切开者做好气道湿化及气管内滴药，有效吸痰，按需吸痰。气管切开者宜选用人工鼻对气道进行保护，并通过人工进行气管湿化和吸氧等相关治疗和护理，效果较为满意。

2.2.3 体位护理

体位护理是气管支架置入术后护理的重点。术后强制性让患者保持头低颈前屈约30度体位，告知患者该体位视物、咳嗽及进食的正确方法。嘱休息时颈下垫高枕，以保持颈屈位，不能突然改变体位，尤其避免头部后仰动作，禁止做回头动作，需要回头时应采用转身的方法。此外，常规于术后第2 天开始对患者颈后肌群进行局部按摩，每天3 次，每次10 min，以缓解局部肌肉疲劳，提高患者对颈屈体位的耐受性。鼓励患者早期离床活动。。

2.3 并发症的预防及护理

2.3.1 出血

支架置入术后24h内痰中带有少量血丝属正常现象，若出现咯血，应及时通知医生。长期置入支架最严重的并发症为肿瘤浸润，支架压迫和侵蚀局部黏膜、血管，从而引起大咯血，术后严密观察有无咯血，一旦发生大咯血，应立即止血，输血，保持呼吸道通畅，通知医生并配合抢救，抗休克的同时做好术前准备，准确记录出血量，安慰患者避免紧张和剧烈咳嗽。选择适当型号支架是预防出血的主要方法。

2.3.2 支架移位或脱落

支架移位，用力咳嗽或紧急气管插管时发生；当患者出现气促频繁、剧烈咳嗽和气道内异物感而出现呼吸困难者，要考虑支架移位的可能。可作X线照片或喉纤维镜检查，必要时取出支架并重新放置。支架脱落，狭窄被扩张后和肿瘤消退后，狭窄卡不住支架。解决的方法是重新放置，或者考虑为扩张到位，定期观察，不予处理。术后强制性让患者保持颈前曲位，有利于防止支架移位。

2.3.3 支架远端分泌物阻塞

支架的放置会影响呼吸道纤毛活动和气道动力学，阻碍粘液清除，导致支架远端分泌物积聚和阻塞。放置支架后要鼓励患者有效咳嗽，并每日进行雾化吸入，及时吸痰，必要时使用喉纤维镜吸出粘稠分泌物。

2.3.4 气道再狭窄

肿瘤及肉芽组织增生导致的气道内再狭窄，是长期支架置入的另一种严重并发症。预防和控制感染能早期预防肉芽组织增生，采取球囊扩张、气道消融技术(微波、电热、火激光、冷冻)以及近距离放疗，是较好的一种治疗方法。用带膜支架可以防止再狭窄。嘱咐患者定期复查，了解支架内有无肿瘤及肉芽组织生长，发现问题及时处理。

2.4 支架置入后的健康教育

2.4.1 向患者及家属讲明手术

虽能缓解气道狭窄引起的呼吸困难，但晚期易并发支架阻塞、狭窄及移位等情况。术后1～3个月定期复查胸片，了解支架有无移位，发现肉芽组织生长及时处理。如出现呼吸困难、胸痛应及时就诊。

2.4.2 积极治疗原发病：放置支架是治标，原发病的治疗才是本。

2.4.3 三个月内禁止抬头上仰，避免头部激烈运动，防止上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，防止支架移位。

2.4.4 定期复查，如有不适及时就诊。

3 小 结

喉气管狭窄的病因主要分为先天性和后天性，先天性多见于小儿，发病率不高，但有较高的危险性。后天性的原因有外伤、感染、肿瘤[3]、化学气体吸入、烧伤等，最常见的原因是机械性和医源性损伤。其临床表现均为不同程度的呼吸困难，可伴随声嘶、喉喘鸣、吞咽困难等。根据病史、症状、体征可确诊，通过间接喉镜、纤维喉镜、喉部CT 及三维重建可进一步了解狭窄的具体部位、范围及程度。喉气管狭窄在临床上是耳鼻咽喉科难治病症之一，喉气管狭窄能够引起呼吸的梗阻，症状较轻的患者会影响生活质量，症状较重的患者则可能危及生命。对于喉气管狭窄的治疗，目前尚无统一标准。其治疗的关键是消除喉气管狭窄并提供一个完整的支架，以产生足够的张力，来抵抗正常呼吸和吞咽时产生的腔内正负压，并且恢复呼吸道黏膜的完整性[4]，达到重建呼吸道，恢复喉气管功能的目的。目前主要治疗方法包括:内镜下扩张术、激光治疗、支架治疗和喉气管重建术等。支架治疗:支撑器在喉气管狭窄的治疗中起着重要作用，可支撑移植物，防止移植物移位，促进愈合，防止肉芽成形，防止瘢痕挛缩等。支架治疗目的:恢复气流通畅、改善通气、减轻症状。通过对30例喉气管狭窄行气管支架置入术患者的护理，认为术前做好心理护理，完善相关检查，做好术前准备是支架置入术成功的前提，术后严密观察病情，做好呼吸道护理及体位护理，加强并发症的预防及护理是支架置入术成功的保证。经过科学、规范的术前及术后护理能降低气管支架置入术患者并发症的发生，提高患者生存质量。