刘晓燕，李 藕，贺 星

（深圳市第三人民医院，广东 深圳 518000）

自“世界肾脏病日”确立以来，肾脏疾病越来越引起人们的广泛关注，它已成为威胁人类生命健康的重要公共卫生问题[1]。肾移植术作为终末期肾病的主要治疗方式之一，已经在临床迅速开展，并取得了另外瞩目的成绩，然而移植后并发症的发生，严重影响移植肾长期存活率。移植肾继发结石在临床上虽然较为少见，但一旦发生对患者肾功能会有严重影响，再次发生肾功能衰竭的风险极大。肾脏移植手术后移植肾输尿管狭窄仍是临床工作中的重点与难点，它是肾移植术后最为严重的并发症之一，可能导致肾功能减退或丧失，直接影响肾移植手术效果[2]。若两者同时发生，对患者肾功能的打击几乎是不可逆的，临床治疗起来极为棘手，然而我院器官移植科通过对1例移植肾输尿管结石并梗阻患者实施了移植肾造瘘术+移植肾输尿管结石碎石取石术，取得了较好的效果。具体病例分享如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，55岁，因“肾移植术后12年，少尿伴乏力3天”入院。术后一直规律口服抗排斥药物（强的松片10mgQd；环孢素100mgBid；吗替麦考酚酯50mgBid），移植后患者一般情况可，尿量维持在2000ml左右，患者自诉3天前因自行喝药酒后自觉全身乏力，尿量减少，每日尿量约为200-300ml。B超显示：轻度积水，左侧输尿管扩张。肌酐931umol/L。结合其临床表现及辅助检查考虑移植肾输尿管结石并梗阻，且患者肾功能衰竭与此有直接关系，综合分析后，决定对患者实施移植肾造瘘术＋移植肾输尿管结石碎石取石术。

1.2 手术方法

5/5局麻取仰卧位，常规消毒铺巾，B超引导下于右髂窝前上脊内下缘3cm处18G穿刺针穿刺移植肾中上盏顺利，滴出清亮尿液，置入斑马导丝，尖刀切开皮肤0.3cm，8F筋膜扩张器扩张皮肾通道，8F双腔深静脉穿刺管置入右肾集合系统，滴出尿液顺畅。缝针固定造瘘管。术毕安返。5/18全麻取截石位，常规消毒铺巾，F8/9.8输尿管硬镜顺利进入膀胱，经移植肾造瘘注入美蓝，见移植肾输尿管开口位于膀胱顶壁，开口较窄，逆行插入斑马导丝不成功。遂经造瘘管置入斑马导丝，见导丝经输尿管开口进入膀胱，拉直导丝，尖刀切开皮肤，顺导丝16F筋膜扩张器扩张经皮肾通道并置入16F筋膜扩张器，输尿管硬镜经鞘进入移植肾集合系统，顺导丝顺行进入移植肾输尿管，输尿管镜下见输尿管镜下见输尿管成角迂曲，输尿管硬镜不能穿越过成角处。换成8F电子输尿管软镜同样下行至成角处，换成8F电子输尿管软镜同样下行至成角处，同时输尿管硬镜再次进入膀胱，顺导丝，输尿管硬镜逆行上镜，镜体扩张输尿管开口，上行至成角处，亦不越过成角处，但见到输尿管结石，结石两粒，黄褐色，质硬，大小约5*6mm，采用钬激光将结石击碎，取石钳钳出置于膀胱，输尿管软镜检查移植肾各盏未见有残余结石，但于下盏见有些脓苔样物，顺导丝移植肾输尿管内置入5F单J管一条，上端勾住肾盂3cm，下端位于膀胱内3cm。14F多孔肾造瘘管一条做肾造瘘。术毕，术中顺利，术中无出血，术毕安返。停留双腔尿管一条。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

①术前禁食禁饮，备皮，清洁皮肤。②术前血常规，血型，血凝，传染病检验结果。心电图，胸片等结果。③术前基础降压降糖药，体温的监测。④与患者讲解手术的目的，方法，术后注意事项，解答患者疑难问题。

2.1.2 心理护理

移植肾术后的患者对尿量减少及肌酐升高有较高的敏感性，心理负担较重，经常会催促看每天的检验结果，对于手术对移植肾的伤害有很大的恐惧感，并对术后的康复期望值比较大。在这样的状态下，我们首要任务建立好良好的护患关系，医务人员应该多给予患者信心，给予专业的技术指导并与患者沟通手术的简单方法及术后的注意事项，转移患者注意力。并告知家属多与患者沟通，疏导来减缓患者的心理负担。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征

①术后过床，去枕平卧，给予心电监护，吸氧。②指导卧床休息。③告知术后禁食禁饮。④严密观察血压，心律，体温及血糖情况。⑤遵医嘱用药。⑥及时与家属沟通注意事项。严密监测尿量及肌酐情况。

2.2.2 管道的护理

①保持造瘘管和尿管通畅并用3M贴固定好管道，防止受压和扭曲，指导患者翻身时勿扯到引流管。②严密观察造瘘管及尿管的颜色和量，有鲜红色液体流出时要及时报告主管医生并遵医嘱处理。指导家属观察引流管的颜色及尿量的情况，发现尿量减少时及时告知护士。③每日观察尿常规及血常规和血生化结果，早观察早发现的原则避免感染的征象。④每日更换引流袋，并做到班班计量。尿管每日0.5%安多福清洁尿道口两次。患者术后第一天拔除尿管，术后三天拔除肾造瘘管。

2.2.3 双J管的护理

术中置入双J管以发挥内支架、内引流的作用。留置双 J 管最常见的并发症之一为尿路刺激征，若膀胱内双J管过长、过硬刺激了膀胱三角区，患者可有尿频、尿急的症状出现。双J管置入1个月后予拔除，指导患者置双J管后不可以进行重体力劳动及过度运动，双J管的摩擦会引起血尿，指导患者多饮水，内冲支架管，如有发热等不适及时就诊。留置双 J管期间病人会有腰部酸胀属正常现象。

2.2.4 饮食指导

术后禁食6h后改流质饮食，三天之后改普食。多饮水，根据每天尿量评估饮水量。予指导多食蔬菜水果，保持大便通畅。

2.3 出院指导

①不可剧烈活动，如有发热，血尿，水肿等不适及时就诊。②按时口服抗排斥药，按时测血药浓度，门诊随诊。③出院1月后返院拔除双J管。④指导患者观察尿液颜色及尿量，如尿量减少要及时就诊。

移植肾结石患者本身与结石患者不同，身体差异不同自身处境不同，在整个住院期间术前和术后的护理措施也不同。为了让患者早日康复，在护理患者时，我们进行了更精细的护理方案，在住院期间严密观察患者病情，及时与主管医生及家属沟通，患者的积极配合，减缓压力等，这与国内相关研究相一致[3]。