李亚琴*，王 莉，潘 博，王 薇，张 琴

（山西医科大学第二医院，山西 太原 030001）

三尖瓣下移畸形又名Ebstein畸形，是一种少见的复杂先天性心脏畸形。发病率占先心病的0.5—1%。改良锥形重建法三尖瓣下移畸形矫治术结合之前改良CarPentier手术经验：1、将三尖瓣的三个瓣叶作为一个整体游离下来，重建一个圆锥漏斗形三尖瓣；2、纵向折叠房化心室，避免损伤冠状动脉；3、运用自体心包行瓣环加固环缩；4、对于前瓣叶较小及发育差者，用自体心包加宽前瓣叶；5、若上述步骤三尖瓣关闭仍不佳者，可联合使用双孔技术，尽量避免瓣膜置换的发生[1]。回顾性分析我院心胸外科2008年5月—2016年5月经改良锥形重建法矫治三尖瓣下移畸形的临床资料及护理措施，探讨分析患者围术期的快速康复的护理策略，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组18例，男8例、女10例，年龄5—41岁，平均年龄20.3岁。按NYHA心功能分级，心功能II级12例，III级6例；均有不同程的活动后心悸、胸闷、气促症状，其中紫绀者8例，双下肢水肿4例，反常栓塞致左下肢急性动脉栓塞、截肢1例。术前心脏三位片示：不同程度的右心房、右心室增大，肺血减少；术前超声心动图：均为三尖瓣严重返流，合并房间隔缺损6例，其中1例双向分流，余均为左向右分流；动脉导管未闭2例；卵圆孔未闭1例。

2 围术期护理措施

2.1 术前护理

三尖瓣下移畸形虽属一种良性疾病，但几乎均需行手术治疗进行矫治干预处理。患者入院后对环境、疾病本身的认识、术前检查、药物干预、手术麻醉方式、术后监护室的环境及处置、术后预后效果均了解较少，因而会呈现出心理恐慌、焦虑、抑郁、不积极配合的负面情绪及行为。运用图绘手册详细的讲解及引导，使患者对上述所关心的问题及疑虑有充分的认识，改善患者治疗依从性和配合度，为患者术后的快速康复目标奠定了基础[2]。

2.2 术后护理

成功的手术后护理是患者快速康复的关键，我院主要总结了以下几点：

2.2.1 心率失常护理

第一：在手术过程中，术中房化心室的纵向折叠及重建三尖瓣新瓣环时易损伤右冠状动脉及其分支，此方法无法排除电隔离区域，它能维持折返环路，可能是术后严重室性心律失常的来源[4]；第二：心肌缺血再灌注损伤、术后水、电解质紊乱及心肌组织水肿易导致心律失常的发生，心脏骤停致患者死亡，故术后应持续心电监测，密切观察心率、心律变化。注意电解质变化，正确及灵活合理的应用抗心律失常药物至关重要，常用药物有异丙肾上腺素、胺碘酮等。对于电解质紊乱所致的心律失常，应积极给予补钾、补镁治疗，同时观察尿量情，依据化验结果及时调整用药。本组2例患者于术后第二天发生房室传导阻滞，按医嘱泵入异丙肾上腺素，使其收缩压维持在90—120mmHg，心率低于120次/分。经积极药物干预后均好转。

2.2.2 低心排综合征的预防

此类患者术前本身右心系统功能不佳，术后改变了其之前的心排状态，加之术中低体温、体外循环、应激反应、外周血管收缩导致血压升高，心率加快，心肌做功耗氧量增加等易发生术后低心排综合征，是术后死亡的主要原因之一。通过以下指标来观察患者状况：面色有无苍白，皮肤温度、四肢末梢循环状况、HR、P、BP、CVP、尿量等。ABP进行严密监测，详细记录生命体征动态变化，及时作出相应的处置及调整。一旦发现有低心排症状，应及时通知医生，及时应用规血管活性药。严格控制液体出入量，术后前3天液体以负平衡（500—1000ml）为宜，保证重要组织器官的血流灌注。经过医护人员的严密配合及观察处置，本组患者无患者出现应低心排综合征死亡。

2.2.3 引流管的护理

三尖瓣下移畸形患者术后常规留置心包、纵膈引流管，术后应密切观察各引流情况，每20min—30min定时对引流管进行挤压，避免血凝块堵塞，保持管道通畅，防止心包压塞的发生。根据引流液体情况、复查胸部正位片决定是否拔除，一般2—3天拔除[3]。

2.2.4 起搏器的应用护理

锥形重建患者在正常的解剖位置重建新的瓣环，折叠真正的三尖瓣环与已经重建的锥形瓣膜相匹配，为防止传导阻滞及严重室性心律失常的发生，靠近房室结附近需小心浅表缝合。若术中发现有心脏传导阻滞，故常规留置心外膜起搏导线，术后将起搏导线固定于胸前区，避免折断、拔出、脱落影响患者的后续治疗。本组4例患者于术中发生房室传导阻滞即连接起搏器，术后经合适的护理未出现起搏失效。

3 护理体会

改良锥形重建法三尖瓣下移畸形矫治术后应积极处理心率失常，预防低心排综合征的发生，呼吸、循环系统的严密监测，引流管、起搏器正确的处理，伤口疼痛的处置等综合配合。术前科学合理指导、术后的严密监测，科学合理的护理管理策略及危急重问题的处置及医护人员的严密配合是患者术后快速康复的关键。