郭伟伟，罗银珍，林代利

（江苏省昆山市中医医院，江苏 昆山 215300）

随着社会的发展，人平均寿命在不断增长和人口老龄化，股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势，占全身骨折的1.4%。目前手术内固定是治疗股骨粗隆骨折的首选治疗方法，其手术创伤小且并发症比非手术治疗少且轻。但是在临床上发现，股骨粗隆间骨折术后常出现不同程度的贫血，与术中及术后的失血量不一致，其中是由于我们忽视的隐性失血。本文回顾2016年1月至2017年12月，我科收治82例高龄股骨粗隆间骨折围手术期失血特点，分析隐性失血的原因及相关护理。

1 资料与方法

本组行手术治疗股骨粗隆间骨折患者82例，其中男37例，女45例；年龄68～91岁，平均（74.2±3.2）岁；入院时均伴有不同程度的骨质疏松，合并高血压54例，贫血38例，2型糖尿病22例，冠心病16例；患者均无血液系统疾病史、无合并其他部位骨折及术前凝血功能基本正常。完善常规检查后，由本科室医生按手术操作规范进行手术，行PFNA（防旋股骨近端髓内钉，Proximal femoral nail anti-rotation）72例，PFN（股骨近端髓内钉，Proximal femoral nail）8例，人工髋关节置换术2例。术前10min常规静脉滴注氨甲环氨1.0，术后1d起予低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日1支，直至术后14d。分别在入院第1d，术前1d及术后第1d、第3d及第7d监测血常规。

2 结 果

按Gross公式[1]计算隐性失血量，82例股骨粗隆间骨折患者围手术期总失血量750ml，隐性失血量608ml。术后因贫血输血18例，输血率25%；术后出现谵妄6例，请神经内科会诊，经药物治疗及护理后，患者认知功能改善；术后发生房颤2例，予可达龙静脉滴注后，心律恢复；术后血糖＞15mmol/L1例，调整胰岛素剂量后，空腹血糖控制在7.8mmol/L左右。其他无下肢深静脉血栓、感染及压疮等并发症发生，术后14d拆线，伤口均一期愈合。术后3～4月随访复查X线片，均骨折愈合良好可负重行走。

3 护 理

3.1 术前护理

入院时认真评估患者的基础资料，包括神志、年龄、骨折的分型、患肢肿胀程度及基础疾病等；完善常规检查；入院后行胫骨结节牵引的患者做好牵引期护理，保持牵引在位有效，尽量减少搬动患者；入院后3d患侧髋部予冰袋冷敷和超声波治疗，减少骨折部位出血，促进局部瘀血消散，缓解肿胀；

3.2 术后护理

3.2.1 严密病情观察

观察患者的意识和精神状态；予心电监护，监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度和尿量变化；观察伤口敷料有无渗血，伤口负压引流的量；动态观察实验室检查血红蛋白及红细胞压积的变化。

3.2.2 基础支持

手术后24小时予持续低流量吸氧，注意保暖，室温保持在18～20℃。合理补液，恢复有效循环血量，值得注意的是老年患者多伴有心肺功能减退，补液的速度要根据血压和中心静脉压来调整。

3.2.3 纠正贫血

全麻术后6h至第1d，指导患者进清淡易消化饮食；术后第2d食欲好转后指导患者进高蛋白、高维生素、高钙食物；鼓励患者多饮水，饮水量1500ml/d以上；术后查血红蛋白在70g/L以下者，给予输注悬浮少白红细胞及血浆，总蛋白在30g/L以下者，根据医嘱输注人血白蛋白。

3.2.4 用药护理

患者术前10min常规静脉滴注氨甲环氨1.0，减少术中出血。有研究显示[2]，20mg/Kg氨甲环酸术前静脉用药能够有效减少年老股骨粗隆间骨折患者行PFNA手术围术期总失血量及输血率，而且不增加术后下肢静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）的发生率。术后第1d开始皮下注射低分子肝素钠4000IU/d，注射部位在左、右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药，注射时针头垂直进针注射。用药期间注意观察出血，主要表现在血肿、注射部位之外的瘀斑、伤口血肿、血尿和胃肠道出血等。

在本组案例中，由于PFNA手术创伤小，术中出血少，而且适用于高龄骨质疏松的患者，所以PFNA现已成为治疗高龄股骨粗隆间骨折首选的手术治疗。祝晓忠等[3]认为高龄股骨粗隆间骨折患者PFNA术后的隐性失血量占总失血量的百分比可高达80.69%～81.96%。有多方面的原因造成隐性失血的发生，主要有：①髋部软组织丰富，血液渗入间隙，成为不参与有效循环的第3间隙体液。②手术过程中，复位移位的骨折断端，软组织分离显露，髓腔开放和扩髓及术中止血不彻底等。③高龄患者均伴有骨质疏松，骨强度及骨量均减少，多为不稳定性骨折，手术复位固定困难，易增加骨折部位出血。