高 晶，张 晶，商江丽

（空军军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

纵隔位于两侧肺之间，以胸骨和胸椎为其前后界，内有大血管，气管、主支气管、心包，食管、胸腺、大量脂肪、神经和淋巴管等重要器官和组织，因先天发育过程异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。纵隔内肿瘤种类繁多，据国内统计资料显示，胸腺肿瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤、各类囊肿和甲状腺肿瘤是最常见的纵隔肿瘤。而对于严重压迫周围组织器官的巨大纵膈肿瘤，外科手术切除是最有效的治疗手段。2017年10月，我科收治一例前纵膈巨大肿瘤伴左肺90%受压患者，经过充分的术前准备及讨论后，于10月14日在全麻下行纵劈胸骨前纵膈巨大肿瘤切除＋胸膜粘连烙断术，术后病情平稳后逐步落实肺复张护理计划，术后3个月患者左肺70%复张，生活质量明显改善。现将患者围手术期护理体会报道如下。

1 病 例

患者男，64岁，身高153cm，体重48kg。间断胸闷、气短5年，进行性加重入院。入院时生命体征正常，血氧饱和度90%，吸氧后血氧饱和度95%。患者吸烟10年，7支/日，戒烟10年。无上腔静脉综合征表现。入院后行胸部CT增强扫描检查提示：肿瘤大小约18 cm *17.5 cm *13.2 cm，左肺严重受压，约90%，心包积液。内镜检查示气管下端膜部重度外压性狭窄，食管左前臂重度外压性改变。肺功能检查示重度阻塞性伴重度限制性肺通气功能障碍。血气分析为Ⅰ型呼衰。考虑患者左肺严重受压，生活质量严重下降，且肿瘤切除后残余空腔较大，胸腔感染风险高，经全科大会诊讨论后决定在全身麻醉下行纵劈胸骨前纵膈巨大肿瘤切除＋胸膜粘连烙断术，由于瘤体较大触之即出血，血压下降速度极快，术中三次暂停手术，经快速输血补液待血压逐步恢复后方才继续进行手术，最终，经历近10小时，手术结束。然而，患者术中总出血量达11700ml，术后仍面临休克、DIC，带经口气管插管回我科重症监护室，行呼吸机辅助呼吸，同时积极纠正休克、DIC，给予抗感染、营养支持等治疗，术后八小时后生命体征逐步平稳，术后第一天开始由监护室护士实施术前制定的肺复张护理计划并督促落实，术后三天，患者拔除气管插管，术后3个月左肺70%复张，生活质量明显改善。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 对症处理：吸氧纠正缺氧症状，同时给予雾化吸入促进痰液排出。

2.1.2 完善术前检查：备好吸氧装备，在主管医生或者责任护士陪同下行CT、核磁检查，其余检查均在床旁完成。

2.1.3 做好健康宣教:责任护士与主管医生一起进行宣教，主管医生讲解疾病相关知识及手术方式，术后的主要治疗方案。监护室护士利用视频资料向患者讲解监护室的环境，患者术后可能携带的各类管道，告知患者由于管道刺激可能出现的不适症状、配合要点及术后咳嗽排痰技巧、床上活动、管道自护方法等，尽可能消除患者紧张恐惧的心理，积极配合治疗，避免护理不良事件的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 休克指征监测

患者术中总入量18850ml，出血量11700ml， 尿量1200ml，入量远远大于出量，全身浮肿，术后心率135次/分，血压75/43mmHg，属于中度休克。观察重点: 术后持续监测患者无创血压、有创血压、心率、中心静脉压、胸引量、尿量变化，每30分钟记录一次。遵照限制性液体复苏原则给予补液，将血压控制在安全范围[1]。密切观察患者神志、面色、末梢循环，注意加强保暖。

2.2.2 并发症的观察及护理

患者术中出血量11700ml，总输血量达11000ml，大量的输血容易诱发多种并发症，术后实验室检查示血小板计数43*109/L，记录每小时胸腔引流液发现术后连续三小时引流量均超过200ml，考虑已经合并DIC。患者手术刚刚结束，不宜使用抗凝药物，遂立即全速补充凝血因子及血小板，给予纤溶抑制剂氨甲苯酸入液静滴，术后第八小时胸腔引流液降至50ml，随后逐步减少。实验室检查血小板计数回升至131*109/L。

2.2.3 肺复张护理

与麻醉师沟通，备好呼吸机，调整适宜参数，待患者带气管插管返回监护室后，责任护士立即确认气管插管的位置，接呼吸机辅助呼吸，给予高浓度的氧气（70%）通气2h后血氧饱和度能维持在较高的水平（95%）以上，逐步降低吸入氧浓度。术后第八小时患者生命体征平稳后实施PEEP递增法促进肺复张。肺复张是在患者机械通气过程中， 间断给予高于常规平均气道压力并维持一段时间， 一方面促进萎陷肺泡复张， 另一方面防止小潮气量通气导致肺不张， 由此改善氧肺功能。多项研究证实PEEP法肺复张策略提高氧合和通气， 与那些急剧增加肺压力的复张方法相比较， 血流动力学稳定， 炎症反应小[2]。术后第三天患者完全清醒，呼吸循环系统稳定，序贯降低呼吸机频率及带机时间。术后第四天查血气分析正常，拔除气管插管，拔管前清理呼吸道及口鼻腔的分泌物，同时应用呼吸囊膨肺，拔除气管插管后观察患者有无呼吸困难及喉头水肿。拔管后指导患者腹式呼吸，吹气球、有效咳嗽咳痰，联合每日四次雾化吸入。实践证明，呼吸道分泌物潴留症状患者经拍背、刺激咳嗽、雾化吸入等常规治疗与护理后仍会继发肺不张、肺部感染等并发症，严重的还会出现呼吸衰竭。经鼻导管吸痰法可有效清除患者呼吸道内分泌物，缓解患者气道分泌物潴留症状，应用机制科学，且该治疗方法便于操作，无需借助设备实施，且插管成功率高，具有极高的可行性[3。该患者术后第四天至第九天每日行鼻导管气管内吸痰约1-3次。

2.2.4 疼痛护理

术后疼痛是最常见的急性疼痛，会对机体产生一系列的影响，影响术后康复，严重者甚至危及患者生命。开胸手术疼痛特点：涉及多个伤害感受器和传导系统，手术切口、韧带牵拉、胸内操作时牵开器的牵拉及术后置入的胸腔闭式引流管等均可触发交感和炎性反应，其导致的疼痛是所有外科手术中最剧烈的[4]。优质规范疼痛护理管理能有效减轻患者术后疼痛。术后除常规由麻醉科配备止疼泵外，主管医生在术后前五天每日给患者应用两组静脉推注止疼药物，同时备用口服止疼药，由疼痛专科护士依据VAS疼痛评估量表对患者疼痛程度进行评估后适时增加口服药物，节省时间，镇痛效果良好，患者满意度高。

2.2.5 心理护理

患者病程长，对手术期望值高，但由于术中出血多，术后在ICU入住时间较长，面对ICU的封闭式环境，并且每日大量病情平稳转出ICU患者而自己还需继续留守的情况，容易产生焦虑情绪。对此，护理人员要多与患者沟通交流，告知患者目前疾病恢复情况，了解患者的忧虑之处，及时与家属沟通，指导家属书写一些字条，鼓励性话语，还有家庭目前状况，使患者能得到家人的相关信息，没有被遗弃的感觉。在患者可视范围内悬挂时钟，使其能够有时间观念，每日主动与患者交流，对于疾病的好转迹象及时报告患者，增加患者的自信心，从而以良好的心理状态积极配合治疗，促进疾病的康复。

2.2.6 做好基础护理

保持床单位清洁、干燥，持续气垫床减压预防压疮。指导患者床上活动双下肢预防静脉血栓。妥善固定各管路，保持通畅，标识清楚，防止脱出。留置气管插管期间使用可吸引式牙刷清洁口腔，预防呼吸机相关性肺炎。患者生命体征平稳后拔除尿管，协助患者自行排尿，预防泌尿系感染。

2.3 出院指导

康复出院后，应注意休息，逐渐增加锻炼量，恢复肺功能。平时保持心情舒畅，放松心态，不焦不躁，合理膳食，营养均衡，改掉不良的生活习惯，戒烟戒酒，提高自身免疫力。