祁 琴，金国荣，荆 迪，陈 蕾

(1.浙江明州康复医院护理部，杭州 312000；2.浙江明州康复医院重症医学科，杭州 312000)

临床上习惯把病情稍不稳定并可能发生并发症的患者均送往ICU，造成ICU床位、设备及人员相对不足的同时有些患者在ICU也容易产生监护室综合征[1]；有时又不得不将某些较重的患者直接送回普通病房，给普通病房加大工作压力，也增加重危患者重返ICU的几率。设置高依赖病房(High Dependency Unit)，可以弥补这方面的遗憾[2]。HDU病房可以为患者提供24小时密切医疗监测和护理，同时可以开展早期积极床旁康复训练和健康教育[3]，为积极提高重症患者的康复预后起到关键的作用。本中心于2016年5月建立高依赖病房(HDU)，设有床位16张，运作效果良好，2017年5月床位增加至31张。此举有效缓解本院ICU床位紧张的问题，并帮助ICU患者把握住最佳治疗时机早期进行综合康复治疗，运行至今，成效显著。

1 HDU硬件和人员配置

本院选择将ICU对面的普通病房改建为HDU病房。每个病房配备相应的呼吸机、监护仪、气垫床、营养泵等，整体医疗设备配置需求比ICU少。每个病房配备一套护士专用桌椅；另设立单独的治疗室、处置室、护士站。再增设门禁系统与普通病房隔开，工作人员按指纹解锁后方可进入。HDU在硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，每个病房有足够大的空间放置床边脚踏车、轮椅转移设备、床边站立床等。患者如病情加重或需抢救，可直接转回ICU进一步救治；如病情好转可转出至门禁外的普通病房，即ICU-HDU-普通病房形成一个完整的治疗链。HDU对医师、治疗师、护士的配置有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。护理团队以经过ICU专业培训、工作3年以上的护士为主，医师由ICU医师兼顾。床∶护比例为1∶0.3～1，床∶医比例为1∶0.25～0.17，另再配置护工4名；相比原来ICU的配置，节省很多人员的开支。

2 HDU患者收治及转出的标准及相关制度建立

收治HDU患者的标准不易确立，本院主要参照美国zimmerman[4]及国外常用的两个评分系统，即Cullen改良的TISS及Morgan改良的APACHE评分系统(表1)。本院临床根据这两个评分系统再结合临床实际、患者具体病情进行综合评估，提出：康复早期(此期为疾病的急性期)患者经ICU、急诊及相关临床专科治疗后，病情较重但血流动力学稳定，有严重或明显功能障碍、康复潜力较大并具有一定的认知功能，即可转入HDU。根据临床收治的经验逐渐确立HDU的收治标准为：①经ICU抢救后生命体征稳定仍需康复治疗的患者；②颅脑损伤伴意识障碍或带有气切套管；③脑血管意外伴意识障碍或带有气切套管；④脊髓损伤带有气切套管或循环不稳定；⑤呼吸衰竭需长期使用呼吸机或需进行序贯撤机；⑥慢性心功能不全终末期需行心脏康复治疗；⑦缺血缺氧性脑病伴意识障碍或带有气切套管。根据患者的病情，当患者停用呼吸机、气切套管拔除后，生命体征及病情平稳，无泌尿及呼吸道感染，无深静脉血栓及压疮等并发症发生，患者ADL评分提高，家属照顾患者能力的评分提高，两项评分中有一项达到60分以上，患者可遵医嘱转入普通病房继续接受治疗。

表1 APACHE评分

注：无论向左向右，评分越多，预后越差。根据病情可能恶化的倾向性，决定是否收入HDU

同时根据HDU病房医护人员工作的实际情况及24小时开放式陪护的特点重新制定一套HDU的管理制度：《HDU每日工作流程》、《HDU各班护士工作职责》、《HDU院感质控标准》、《HDU应急预案》、《HDU陪护、探视制度》等，使得病房运作有据可依，并根据运行过程中的实际情况，及时进行相关制度的修改及完善。

3 结 果

本院HDU自开科以来，共收治患者270例，男194例、女76例，年龄12～93岁、平均42.5岁。其中20例发生病情加重转回ICU，15例转至外院行进一步治疗，241例好转转出至普通病房。入住时间2～120天，平均65天。200例气管切开患者，145例成功拔除气切套管；175例患者ADL评分由入病房时的17.1分上升至32.1分；患者家属能掌握为患者擦身、翻身、拍背、更换衣裤、协助进餐、留置胃管的护理、大小便的护理、协助患者床和平车及轮椅之间的转换、协助患者床边坐立及行走等方法。入住期间发生意外拔除胃管5例，拔除深静脉置管1例，拔除气管套管1例，发生难免压疮2例，无跌倒、坠床、烫伤、走失、自杀等意外事件发生，患者及家属满意率为97.13%。

4 体 会

4.1节约医院的经营成本HDU病房介于ICU和普通病房的医护人数配比，比ICU较少仪器设备要求，相比ICU节省很多设备和人员的开支[5]，同时也减轻ICU工作人员的工作负荷[6]，大幅度节约医院的经营成本，加快ICU床位的周转率。

4.2降低患者医疗费用入住HDU病房，缩短患者ICU的住院天数，使得住院消费大幅度降低；同时由于患者多数自理能力差或者不能自理，需请护工照顾，家属经济负担很重。HDU病房实行24小时开放式陪护，医护人员可指导陪护的家属参与患者的基础护理和生活照顾，节省其雇佣陪护的费用，减轻家属的负担[7]。

4.3缩短患者ICU住院时间抓住最佳康复治疗时机ICU患者虽生命体征平稳，但因无法脱离呼吸机，病情相对较重，无法直接转入普通康复病房，这就造成ICU床位积压，周转率低下。HDU病房的建立，使得以上这部分患者能及时从ICU转出，加快ICU的床位周转，缩短患者ICU住院时间。ICU患者长期卧床、制动，无法进行任何活动，器官、关节、肌肉等都会出现功能障碍[8]，有的患者会出现谵妄症状[9]。HDU的建立，打破这种常规，患者即便带着呼吸机，也可以在病房里进行相关的康复训练，如床上踏车、床边站立，呼吸机携带下高压氧治疗等，为患者抓住早期康复治疗的时机。

4.4提高患者全身功能水平减少并发症的发生HDU病房给患者提供密切的医疗监测和护理，并同步对患者进行全面的康复治疗，使得患者更早更快地进入到康复治疗的循环过程。这一举措大幅度提高患者的全身功能水平，减少并发症的发生，同时感染风险大大降低[10]。医师、护士、治疗师、护工、家属的全程参与各司其职，使得患者能合理、有效地接受康复、诊治，创建区别于ICU的良好、合理的诊疗环境。

4.5改变护士的服务理念提高家属满意度HDU病房的建立，限定一个家属可24小时陪护，在救治患者的同时，护士需改变服务理念，根据患者及家属的心理状况、社会文化背景及健康需要，掌握沟通交流的方式和技巧；同时家属24小时陪护在旁，还可以消除或减轻清醒患者心理问题，降低ICU综合征的发生[11]。护士在完成本职护理工作的同时，指导家属照顾患者，使家属参与到患者的护理中，并对护士的工作有了全面的了解，既增加护理的透明度，也提高家属对护理工作的理解和支持度，提高患者及家属的满意度。

4.6院感需要严格把控本院的HDU患者除从本院ICU转入外，其余全来自外院，在入住本院前在外院已接受过手术或紧急处置，多半携带有多重耐药菌及肺部感染，所以入院第一步做好感染的筛查登记、感染患者的隔离以及后续跟踪很重要。24小时开放式的家属陪护，也增加患者感染的风险。每一个患者入住HDU病房后，责任护士需对陪护的家属进行院感基础知识的宣教，主要从洗手、床边环境的管理、隔离衣的穿脱要求、生活垃圾与医疗垃圾的正确分类、陪护与探视的时间与要求等方面进行讲解，并及时进行评估家属的掌握度，未达到完全掌握的家属，护士每日再进行宣教直至家属完全掌握。同时病区的院感质控护士每月定期进行1～2次统一院感健康讲座，让家属认识到院感把控的重要性，提高其参与性和配合度。

HDU病房的运行，医师需要把控好收治标准，医护人员需要严格按照新病房制定的制度和流程去管理、工作，并在运行中不断提出改进的意见。HDU病房的建立既缓解ICU的床位紧张，便于一般危重患者(单一器官衰竭)从HDU病房安全过渡到普通病房，又便于部分病情加重的患者及时转回ICU进行抢救。其节约医院的经营成本；缩短患者在ICU的停留时间，减少并发症的发生，也能很大程度减轻患者的经济负担，保证更好的功能恢复水平；改变护士的服务理念，提高家属的参与度与满意度，值得推广。