邓兴兴,席淑华,李 蕊,彭 飞

(海军军医大学附属长征医院，上海 200003)

分级诊疗是指不同层级、不同类别医疗机构之间通过多种实现方式，在医疗服务上的一种分工合作的状态，其实质是一种基于医疗服务需求的逐级诊治过程，以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形态[1]。与很多分级诊疗制度较完善的国家相比，我国当前建立分级诊疗体系存在较多的现实问题，其中之一就是各级各类医院功能定位不清，临床诊疗技术的引进和使用未得到有效管理[2]。2017年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[3]明确了各级医疗机构诊疗服务的功能定位：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。鉴于此，本文通过分析现阶段上海市两所不同区域二级甲等医院收治的急危重症抢救患者的来源、特点及转归，以期对即将开展的急危重症患者的转诊及上下联动救治急危重症患者提供依据。

1 对象与方法

1.1对象选取2017年1—9月到上海市两所二级甲等医院急诊就诊且在急诊救治的过程中实施抢救的急危重症患者，排除在入急诊时已经死亡的患者，共计528例。甲院为郊区中心医院共计332例，男性186例、女性146例，年龄为13～100岁、平均年龄67±2.38岁。乙院为市中心医院196例，男性89例、女性107例，年龄为18～100岁、平均年龄72±3.36岁。

1.2方法

1.2.1 数据采集 查阅两所医院急诊抢救患者的病史，且隐去患者的姓名信息，实地走访，回顾性分析甲、乙两院急诊抢救患者的来源、抢救时间、抢救成功率、疾病类型、患者转归，经两人核实后，共同进行数据录入，并进行信息录入的清理和纠错。

1.2.2 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件，描述资料采用构成比，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1甲乙两院急诊抢救患者的来源主要以120送入为主(380，70.9%)、其次为自行就诊(150，27.99%)(表1)。

表1 甲乙两院急诊抢救患者的来源

2.2甲乙两院抢救患者疾病类型分布以心血管疾病(136，25.76%)、普外科、脑外科(100，18.94%)、外伤(73，13.83%)、脑血管系统(86，16.29%)、呼吸系统(65，12.31%)为主(表2)。

2.3甲乙两院抢救患者的转归以留观为主(242,51.71%)，其次是回家(97，20.73%)与住院(97，20.73%)，而转上级医院的较少(表3)。

表2 甲乙两院抢救患者病症

表3 甲乙两院抢救患者的转归

2.4甲乙两院抢救后死亡患者的病种及死亡人数情况死亡人数居多的疾病以心血管疾病(占35.5%)与脑血管疾病(占30.6%)为主，其次为呼吸系统疾病(占19.4%)(表4)。

表4 抢救后死亡患者的病因

2.5甲、乙两院抢救患者的年龄抢救患者主要以老人居多，共363人(占68.8%)。其中61～70岁有83人(占15.7%)，71～80岁有73人(占13.8%)，最多的是81～100岁的患者，有207人(占39.2%)(表5)。

表5 甲乙两院抢救患者的年龄情况分布

2.6甲乙两院气管插管与胸外按压的情况甲院实施气管插管的人数占了33.7%，实施胸外按压的人数占了18.7%；而乙院实施胸外按压与气管插管的人数几乎为零(表6)。

表6 甲乙两院气管插管与胸外按压

3 讨 论

3.1120救护在急危重症患者救治过程中起重要作用从调查的两所二级甲等医院急危重症抢救患者的来源看，主要是120送入为主，占70.9%，尤其是郊区中心医院，占75.90%。由此可见，120救护在急危重症患者院前急救中起到非常重要的作用，已经成为分级诊疗中重要组成部分。如果能为120院前急救中心建立一个快速又准确的病情预警评估工具，对分级诊疗的实施效果较为明显。首先，120接到急救电话后，在见到患者的第一时间，使用预警评估系统对患者进行初步评估、初步判断，根据病情的轻重缓急，提出意见，尊重家属的意愿，选择最合适的医院就诊。对于病情相对比较轻的患者，对患者提出有效的信息，同时尊重患者的选择，将患者送往相对较专业的医院；而对于病情相对较严重者，应及时就近送入三级医院，减少患者的就诊时间，增加患者的抢救成功率。在120设立预警评估系统，也符合120“就近、救急、同时尊重患者意愿，综合考虑医院医疗资源与人员配备的原则”，充分发挥其引导作用[4]。

3.2加强急危重老年患者的病情预警评估可以提高危重患者救治的成功率本研究显示，二级医院的急危重症患者以老年人为主，占68.8%;尤其是80岁以上的老人，占总人数达39.2%，对于此类患者应加强病情的评估，及时安排提前就诊或抢救。地区医院抢救患者病种主要集中在心、脑血管疾病，分别占25.8%和16.3%。死因中最常见的疾病也是心、脑血管疾病，占66.1%。因此，预警评估系统应加强此类患者的评估。当患者主诉有心血管疾病或者脑血管疾病时，医务人员使用预警评估系统加强评估，病情较轻者及时就诊，病情较重者立即抢救或及时转诊，做出有效处理。

3.3做好二级甲等医院急危重患者的分析能够推动分级诊疗的具体实施地区医院抢救患者的转归主要以留观、入住EICU为主，而转到上级医院的比例较少，甲乙两家医院转归情况分别为4.74%和5.15%，可以看出甲乙两院的转诊率相对较低；造成此现象的原因有以下几点。一方面是医院，在经济利益的驱动下，医院更倾向于接收更多的患者提高业务收入，获得更多的利益，所以让患者转入地区医院及以下医院的积极性不高。而对于地区医院及以下的机构，主要是医疗设施不齐全，常见检查设备与药品短缺，不能在疾病后期康复治疗中提供全面的支持。患者方面，因为患者对三级医院的依赖性，不信任三级以下的医疗服务水平，养成不管任何疾病，一定要去上级医院的心态，而不相信三级以下的医疗机构。另一方面是至今没有相关的评分标准，至今为止还没有统一的急危重症患者快速病情评估工具。不能对患者的病情准确及时地做出判断，判断患者是否留在二级医院或转上级医院。因此，最终实现突破最重要的是跨部门和跨学科的合作形式，因为只有通过合作和整体治疗工作流程才能防止不必要的重复检查，个人化的定制治疗，以及基于创新的有效竞争形式才能成为可能[6]。

3.4提高二级以上综合医院以及院前急救的人员风险预警培训是关键环节表6可见，甲乙两院实施胸外按压与气管插管的人数占总人数比例中较少的一部分，甲院实施气管插管的人数占33.7%，实施胸外按压的人数占18.7%，乙院实施胸外按压与气管插管的人数几乎为零。医务人员对于气管插管与胸外按压相关知识、临床实践的掌握度相对比较缺乏，更应加强急诊护理风险预警的培训，一方面应定期开展高级生命支持培训，而高级生命支持则可以引进现在国际最先进的Link-CPR心肺复苏质量监测手表、ePAQ掌上监护仪、PalmCPR、机械胸外按摩仪等设备和信息传输系统，让每个医务人员掌握最新、最前沿、最专业的操作技能。开展急诊护理风险预警的培训，可以提高医务人员的专业性，在对患者实施抢救的同时还可以减少抢救的时间，使患者能在第一时间得到较专业的救治。对于人工气道方面的相关培训，则可以使用高仿真插管模型，其结合语音提醒功能，不但能展示口咽、鼻咽通气管的插管方式、方法、固定、困难气道的处理等，同时也可以看到喉镜下对经口气管插管也进行演示，更好地让医务人员对该操作的了解与熟练掌握，这些专业性的演示与操作会让医务人员操作技术更专业，在面对抢救的时候做到井然有序、不慌不忙，更好地配合医师实施抢救，能在第一时间发现病情的变化，及时做出相应的护理措施。抢救的成功往往与两部分密切相关，一部分是时间，另一部分是医疗资源及人力资源的配置，减少就诊时间，就能为抢救争取更多的时间，而使用哪种预警评估系统，国内尚无统一的模式及规范。无法及时有效地对急危重症患者的病情进行快速评估，对患者是否留院或者转上级医院尚没有一定的标准。因此，建立一套标准化的急危重症患者的病情评估工具刻不容缓。一套标准化的急危重症患者的病情评估工具不但能快速评估患者的病情，使患者第一时间得到救治，也能减少不必要的评估时间，从而增加患者的抢救时间。

4 小 结

一次抢救的成功需要多方位的合作与配合，基于基层医院的现状，120在接到患者的第一时间应给出有效合理的意见，对于心血管疾病、脑卒中等患者，应送入就近的具有胸痛中心、卒中中心的医院，帮助患者争取更多的抢救时间，提高疾病的抢救成功率，同时加强120救护人员的培训，同时建立急危重症患者病情的快速评估工具，能使救护人员及医护人员及时地对病情做出一定的判断，判断患者是否留在二级医院或直接转上级医院，减少患者的就诊时间，能有效地增加患者的抢救成功率。对于那些急救知识模糊的民众，政府应加强急救基本知识的普及，增强患者的急救意识，不断完善相关体系，建立良好的转诊体系，实现上下联动，实现资源共享，达到就诊及转诊的有效率。由于本文仅调查两所二级甲等医院，所得的数据有局限性，后续将进行大规模的调研，以更好为分级诊疗做数据支撑。