骆云雅 彭宏凌 徐运孝 吴晨芳 詹俊鲲 诸兰艳

以胜任力为导向的教学是第三代国际医学教育改革的核心内容之一，其注重对核心素质的挖掘和开发。目前国际上比较认同的临床医师胜任力是2003年美国医学研究生教育认证委员会（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）制定的临床医师“六大核心能力”：临床知识、患者诊疗、在实践中学习和成长、人际关系及沟通技巧、职业素养、在制度下的临床工作能力[1]。进入 21 世纪，该理论被我国教育和卫生领域学者所关注，并逐渐成为医护和师生培训领域的研究热点。我国医学教育专家根据国情将医学专业的岗位胜任力特征总结为：职业发展能力、人际关系能力、个人特质、医学专业知识和技能、辅助知识、成就导向和行动的能力[2]。医学生毕业后能否适应、胜任临床工作岗位，是评估医学教育改革结果的关键所在。

诊断学是从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课，是医学基础理论到医学实践的重要转折点，为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。当前诊断学教学内容主要包含病历资料的采集、患者体征及其病症的判断以及实验室检查等多方面的内容，以完成理论知识到实践技能的有效衔接。诊断学的学习使医学生形成正确的临床思维，掌握及熟练进行临床实践操作，使医学生能胜任临床工作并获益终生。因此，诊断学教学质量的优劣直接关系到医学生岗位胜任能力的高低[3]。

基于上述医学教育改革理念，诊断学教研室将岗位胜任力引入诊断学教学中，构建以岗位胜任力为导向的诊断学教学模式并进行深入的研究和探讨。诊断学教研室将岗位胜任力转变为诊断学的教学培养目标，加强师资队伍建设，采用开放式、启发式、互动式等教学方法，灵活使用各种课程模式，如分小组练习、分组讨论、多媒体讲授、录像教学、模拟教学、CBL教学、 PBL教学、SP及实际病人教学等，同时采用多方位考核方式，以全面评估学生的学习效果，使岗位胜任力成为可以培训和评估的重要能力，从而为实现提升医学生岗位胜任力的目标服务。

1 现阶段诊断学教学存在的问题

1.1 教学理念陈旧，教学效果不佳

传统诊断学的教学仍以教师讲授式为主，教学过程中教师仍然处于中心地位，学生的学习依赖于课堂讲授和教师演示后的重复，被动接受知识，缺乏主动性[4]。另外，学生需要完成的基本课程占用了大部分学习时间，从而导致用于兴趣内容的时间不够充足，可能会不利于学生学习深度的培养与挖掘，限制了学生自主学习能力及思考探究能力的养成。某些实践内容不够深入，造成了一部分学生只表面上完成了任务，而没有深入掌握实践内容。诊断学的教学效果有待于进一步提高。

1.2 基础课程的教学和实际的临床教学脱节

我国临床医学教育模式为先行基础医学教育，再实施临床专业培训。基础医学知识是临床专业知识的根基，诊断学教学是基础课程和临床知识之间的过渡课程，以实现两者之间的无缝衔接。但在实际诊断学教学过程中，由于课程内容繁多、课时量少、医学生基础内容掌握不扎实等因素的影响，诊断学教学难以实现基础课程和临床教学之间的桥梁作用，甚至还造成基础课程和临床医学内容之间的脱节现象[5]。其次，在诊断学教学中，有些授课老师只重视基础知识教学，没有将基础和临床医学知识有机结合，无法完成诊断学课程内容到临床实践的转化，也影响了学生的临床岗位胜任能力。

1.3 人文素质教育欠缺

人文素质是医师岗位胜任力的重要组成部分，我国的医学教育过分注重对学生专业知识的灌输和技能的训练，忽视了人文素质教育[6]；当前医学新技术不断应用于诊断领域，极大地提高了诊断水平，然而，高新尖技术诊断疾病，虽然解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、体格检查，更不能取代临床思维。诊断学实际教学过程中，大量的学生需要到临床去进行病史采集及体查的实践，却很少有患者愿意配合，诊断学见习教学存在难度，医学生对此茫然无措。而我国医学院校仍停留在片面的专业知识教育层次，医疗沟通教育方面比较匮乏，医学生在临床见习、实习中不会与患者及家属沟通，难以达到见习效果。而且，我国医患关系日趋紧张，医疗纠纷不断发生，和部分医务工作者及患者交流能力不强、职业道德欠缺、社会责任感不足、拜金主义思想作祟等原因有着一定的关系[7]。由此可见，诊断学教学中必须重视对学生的医疗沟通能力及人文素质的培养。

2 以岗位胜任力为导向的诊断学教学模式的改革实践

2.1 调整诊断学教学目标和内容

诊断学是一门实践性极强的学科，很多体格检查的手法以及临床体征单凭教师课堂授课很难让学生完全理解并接受；诊断学中问诊技巧、临床思维和病历书写等内容的课堂授课也远不如见习或实习时结合临床实例讲解来得形象生动。因此，诊断学教研室联合湘雅系统其他几家教学医院诊断学教研室对《诊断学大纲》进行了重新编写，在保证诊断学总学时不增加的前提下，适当压缩理论授课学时，增加临床基本技能的培训和病房诊断学相关内容的见习，从而加强了问诊、交流技能以及诊断思维的训练。另外实行整体化临床教学改革，缩短诊断学理论授课与临床实践的间隔。我们实行早期接触临床，适当延长实习时间，通过边理论授课边实习的方法，增加学生临床技能训练的时间，提高了临床教学质量。诊断学教研室结合新版教材及教学大纲重新编写了诊断学带教指南（物诊、实诊），以岗位胜任力为导向设计检体诊断以及实验诊断的学习内容，强调了临床实践能力的培养；另外，诊断学教研室还负责了一门新的临床技能交流选修课程，帮助学生树立正确的价值观，认识到医患沟通的重要性，使学生掌握一定的医患交流与沟通的技巧，提升自身综合素质，尽早胜任临床医疗工作。

2.2 建立优秀的师资队伍

以岗位胜任力为导向的诊断学教学模式对授课教师提出了更高的要求[8]。授课教师不仅要具有高水平的专业知识、专业技能，还要具备较高的课堂驾驭能力、亲和力、沟通协调能力、应变能力、合作精神、责任感[9]。诊断学教研室选拔了一批具有博士学位、主治医师以上的职称、具有较丰富的临床经验及教学经验、热爱教学工作的医师担任授课教师，通过发挥年长教师及骨干教师的“传、帮、带”作用以及开展岗前培训、讲课比赛、教学查房竞赛、试讲、病例讨论等多种方法对授课教师进行培训、指导，建立了一支高素质的诊断学教学团队。师资力量是以岗位胜任力为导向的诊断学教学模式的核心基础，我们的诊断学教学从知识导向性教学转变为能力导向性教学，从注重学生单纯临床技能转变为注重学生综合能力培养，取得了良好的教学效果。

2.3 完善教学模式，优化教学方法

传统的教学方法以课堂讲授方式为主，学生缺乏学习的积极性和主动性，不利于学生自主学习能力、团结协作能力和沟通协调能力的培养，学生毕业后难以胜任临床工作。诊断学教研室将岗位胜任力贯穿诊断学教学全过程，积极改革教学方法，将临床实践能力、医学基础理论、职业道德、人文关怀、团队协作、科研能力与求知欲作为基本要求，针对不同的教学内容，灵活选择教学方法，充分利用校内临床技能中心的肝脾触诊模型、心肺听诊模型、人工心肺复苏模型等教学设置，采用分小组练习、分组讨论、多媒体讲授、录像教学、模拟教学、情景教学、CBL教学、PBL教学、SP与真实临床见习有机结合，使学生在获取知识的同时，也培养了终身学习的能力，建立了临床思维和团队协作意识，锻炼了沟通技巧，最终推动了学生医学综合素质的全面提升。诊断教研室还组织学生开展了小讲课比赛、病例演讲比赛、读书报告会、诊断学知识竞赛、医学情景剧等多种形式的第二课堂，作为课内学习的有效补充，使医学生的医患沟通技巧、演讲口才、文献搜集能力、科研思路、试验设计等能力都得到充分的锻炼。第二课堂成为提升医学生人文素养和科研思维的有效途径，对提高医学生综合素质有着积极的促进作用。总之，诊断学教研室坚持以岗位胜任力为导向，兼顾诊断学基础知识和临床综合能力的综合培养，提高了教学质量。

2.4 综合考核评估，及时反馈

传统的考核评价方式是以期末考试的形式考察学生对诊断学知识的掌握情况，这种评价体系形式单一、随机性强，不易调动学生学习的积极性，取得高分的学生也不一定能胜任将来的临床工作。为改变目前传统诊断学教学中的“高分低能”的弊端，诊断学教研室对目前的考核体系进行改革，建立起以岗位胜任力为导向的开放式、多元化的考核评估体系，从平时表现、学生作业、实践教学活动、阶段性测验、第二课堂表现等多方面进行评价，采用书面考试、临床操作模型考核、实际临床综合能力考核等各种考核方式，从不同角度考核学员的岗位胜任力。每一阶段考核评估结束后，及时举办教师及学生座谈会，进行面对面反馈总结，随时调整后面的教学内容及模式，形成评价-反馈-调整-再评价的良性循环，提高了教学水平和人才培养质量。

总之，现代高等医学教育的教育理念是以岗位胜任力为导向，培养能够胜任岗位需求的医学生[10-11]。具有岗位胜任力的医生除了具有一定的医学知识和职业技能之外，还需要具备终生学习能力、人际沟通能力及团队合作能力等基本要素[12]。基于医学生岗位胜任能力的教学强调提高医学生科研能力与求知欲的综合素质、临床实践能力、医学基础理论、团队协作、职业道德及人文关怀等[10]。目前的诊断学教学仍存在教学理念陈旧、基础教学与临床实践脱节、人文素质教育欠缺等问题，影响了医学生岗位胜任力的提升。《诊断学》精品课程为中南大学精品课程建设项目，在项目建设过程中，诊断教研室建立了以岗位胜任能力为导向的开放式教学模式，进一步明确了诊断学教学目标，然后从课程设置、教学内容、教学形式和方法、师资队伍建设和考核评价体系等多方面，探索符合教学目标的综合性的课程改革措施，取得了较好的教学效果。以岗位胜任力为导向的诊断学教学改革实践促进了医学基础与临床课程之间的衔接，有助于学生提高自身医学理论知识水平、医疗操作技能、临床诊断思维能力、医患沟通能力、自主学习能力，值得进一步探讨。