高志荣,李青松

(1.台州市中心医院/台州学院附属医院；2.台州学院医学院,浙江 台州318000)

标准化病人(Standardized Patients,简称SP)，其项目创始于加拿大麦克马斯特大学的霍华德·博若斯博士自1963年开始在心理学教学中应用[1]。本文观察台州学院医学院临床医学系标准化病人在诊断学实训课程问诊教学中应用，对SP应用的几个关键环节进行梳理，并探讨SP在问诊教学中的优点和存在的问题，为下一步全面开展SP在诊断学教学及其他临床课程的应用提供经验。

一、诊断学实训问诊教学的背景

患者在就医过程中，希望了解更多的有关疾病诊治、预防的信息。但在实际医疗过程中，由于患者太多，医生实在没有办法留出更多的时间与患者进行充分沟通，从而可能造成医患双方信息不对称，这也是目前我国医患关系并不和谐的原因之一，严重的甚至威胁医务人员的生命安全。面对医患这种状况，医学教育部门有义务有责任在医学教学过程中，加强医学人文教学，培养医学生沟通能力培养, 对重建和谐的医患关系具有重要意义[2]。

对于刚学完基础医学相关学科的临床医学大三的学生, 如何与患者相处，他们常常表现出无所适从，问诊时思维紊乱、语涩词穷，难以提出恰当的问题，表明其对沟通知识和技能的掌握非常有限。因此如何提高医学生的临床沟通和解决临床实际问题的能力已经是各大医学院着力要解决培养临床医学生的核心能力之一[3]。

二、标准化病人的招募、培训、考核和管理

(一)标准化病人的招募。

我们的招募公告具体要求如下：年龄：20～60周岁；性别：不限；学历要求：高中及以上,非医学专业背景；能力要求：心理素质良好，性格外向，有较好的表达能力与角色扮演能力；培训合格：本次培训合格者将由台州学院颁发“标准化病人培训合格证书”；工作情况：SP均为兼职，培训和工作的时间主要是利用周末或业余时间，内容为参与我校临床医学生、附属医院规范化医师的临床教学与考核工作。由台州学院医学院实验教学中心负责统一管理，学院及附属医院共同使用；工作薪酬：正式录用为SP后，每参加一次考核或学生训练，使用单位将视工作量支付一定数额的教学补贴。我们的经验是小范围宣传招募(在学院网页上)，更多是在于精心培育，这样成本低，淘汰率低，队伍稳定，且成长速度快。不同于国外SP的招募，其主要通过从SP工作者的自我宣传，即所谓“SP的口口相传”。也不同于国内主要通过报刊和电视台等新闻媒体进行宣传。另外SP必须具有富于表情、沟通、记忆力基本素质，能遵守守时、可靠、有弹性的规定。在表演时能忠实于案例[4]。

(二)标准化病人的培训。

1.SP作为扮演患者的培训。分为三阶段对SP进行培训，第一阶段：由诊断学或内科学教师对其进行授课，内容包括问诊内容和方法技巧；第二阶段：由艺术学院教师对其进行基本表演练习，形成逼真的SP演示；第三阶段：让SP模拟进行初步的病人演示，能模拟出相应的症状、体征,让教师对其进行初步评定，以期形成逼真的SP演示。

2.SP作为评估者的培训。要求SP熟记其作为评估者从医学人文角度评定学生在问诊过程中表现。以便尽可能友善而客观地评估每一位学生。

3.SP剧本编写。由讲师信息、SP信息和给学生的案例信息组成。讲师信息包括题目、姓名、性别、年龄、主诉、现病史、既往史、个人史、月经生育史、家族史、查体、实验室检查、初步诊断、鉴别诊断、治疗及处理以及学习目标。SP信息包括情景说明、个人史、谈话内容。给学生的案例信息包括简短材料。其具体过程如下：根据SP的年龄、性别等特点进行分组，分别扮演不同角色，首先由培训教师的讲解，指导SP理解、熟悉剧本，由培训教师进行问诊，采集病史后书写病史，并对SP的表现进行评价，在听取反馈意见后继续加强SP的训练和自我训练，SP培训时应按照临床医学大纲要求进行，不走形不变味，严格要求。

(三)SP的考核和管理。

由高年级医学生及专家组形成评定组对SP进行评定，包括态度、表演、评分，以及对学生的反馈是否完整、正确等，从而决定SP是否通过考核。建立SP库，详细登记SP各项信息，同时保护SP个人隐私，特别在教学活动中不使用SP真实姓名，用某某代替。在教学中，要求教师、学生尊重SP,使用敬语，要求学生在SP反馈时，积极倾听并乐意接受SP意见。另外也要与SP进行沟通交流，了解他们的情绪状态，以便帮助其调节至良好，从而更好从事教学。

三、标准化病人在诊断学实训问诊中的应用

传统的诊断学实训问诊教学通常学生自主扮演病人，进行一对一的问诊，由于学生人数过多，使整个教室充满不同声音，难以让学生清晰了解病人的病情。这种教学有着许多不足，显示出缺乏系统、科学性和有效对问诊技巧的训练。根据临床医学专业培养目标和教学大纲进行教学设计和实践，解决如何充分利用标准化病人资源，使诊断学实训这门课程理论教学与实践教学的结合达到最优化，实现教、学、做一体化。另外我们也发现SP能克服了以往临床测验中难以找到一致性的问题，SP可以根据需要使用，提高了测验的有效性。每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性，也更接近于临床实际。SP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。在整个教学过程中,始终要求学生对SP体贴、关心、尊重隐私,增强与SP的沟通交流,建立良好的医患关系,并保持良好的职业道德风尚[5]。正如一位15级临床医学专业三年级学生结束问诊实训课程后，向我们分享了感受：“SP老师不仅帮助我演练了问诊，还教会了我与患者共情，我对即将到来的见习更有信心了”。在教学实践中也发现了一些应用标准化病人的局限性，如训练要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高。