郭 芮 司廷林

(1 山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2 山东中医药大学第二附属医院肾病诊疗中心，山东 济南 250001)

当归四逆汤出自仲景书《伤寒杂病论》，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《伤寒论·辨不可下病脉证并治》曰：“下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，固尔肠鸣者，属当归四逆汤。”［2］历代医家均以此为治疗血虚寒凝之效方，但临床应用时多难以把握。

笔者师从司廷林副主任医师，老师从方证角度入手，把该方的临床应用概括为以下几点：一是体质，适用于该方的患者多具有当归、桂枝的体质特点。患者的体型多偏于消瘦，身体皮肤粗糙，舌质黯淡或淡红，舌苔薄白［3］。二是体征，患者多伴有四肢末梢不荣之症。若患者诉其有四肢、五官或头颅等部位的麻木、干涩、疼痛、瘙痒等不适感，可以考虑当归四逆汤证。三是脉象，患者脉象偏于细弱、无力。以上三点若同时兼备，应用当归四逆汤可取得较好的临床疗效［4］。

本方立足养血，以温通为主，温阳散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞，有温养厥阴以散寒邪之功，调营卫以通阳气之效，尤能活血以通利经脉［5］。笔者跟师门诊期间，观察当归四逆汤临床应用变化多端，多有效验，现就导师临床应用当归四逆汤验案举隅4则，以飨同道。

案1失眠(高血压)。高某，女，23岁。2018年4月27日初诊：患者面白，瘦弱。既往体健，发现血压升高1月余，现血压140/80 mmHg。诉近期睡眠差，难以入睡，睡后易醒，伴头晕、头胀，经期易延后，纳可，二便可，舌淡苔薄白，脉沉细。辨病属不寐，辨证为血虚寒凝，方选当归四逆汤加减内服：当归30 g，桂枝15 g，炒白芍 15 g，通草 12 g，川芎 12 g，细辛 3 g，炙甘草9 g，吴茱萸 12 g，生姜 3片，茯苓 30 g。7剂，每日 1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：服药 7剂后，睡眠改善，仍有头晕、头胀，不汗出，无口干口渴，伴手凉，纳可，二便可，舌淡苔白略黄，脉沉细数。上方加柴胡12 g，枳壳 12 g，泽泻12 g，炒白术15 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊：继服 7剂来诊，诸症趋愈，自测多次血压125～135/75～82 mmHg，近日未再头晕头胀，眠可，舌淡红苔薄白，脉沉细。守方继服12剂，患者无明显症状，未再服药。

按语：本案为失眠、高血压患者。老师门诊分析，该患者瘦小，面色偏白，体质偏弱，属当归、桂枝体质，其脉沉细，与高血压病患者典型肝阳上亢之证脉证不符，应遵其主诉、主证辨证施治。在问诊及脉诊过程中发现，诊室温度尚可，然患者双手冰凉，且患者诉其经期易延后，脉诊为沉细脉，从手足厥寒，脉细欲绝，当选当归四逆汤。而后分析可知，患者瘦弱，素体阳虚，内有寒邪，寒邪凝滞，使脏腑失于温阳，气虚血少，冲任不足，血海不能如期溢满，故平素经期易延后；气血不足，心神失养，故入睡困难、睡后易醒；患者双手冰凉，脉沉细，此乃荣气不足，血少之应。故当归四逆汤温经散寒，养血通脉，加用川芎活血行气，茯苓健脾渗湿，宁心安神。二诊时患者睡眠症状改善，仍有头晕、头胀，将四逆散合入全方，增强全方行气之力，守方继用，温通阳气，养血不留瘀，故能有较好的疗效。

案2月经不调。张某，女，30岁。2018年3月16日初诊。患者月经延后，2017年12月份自然流产后，月经至今未至，需应用雌激素、黄体酮。现手足寒，小腹冷，无口干、口渴、口苦，纳可，眠差，多梦，二便可，舌淡苔薄白，舌下静脉迂曲，脉沉细。辨证属阳虚血瘀证，治宜温经散寒，活血化瘀。处方：①当归四逆汤加减：当归 30 g，川芎 12 g，通草 12 g，桂枝 15 g，细辛3 g，炒白芍15 g，牡丹皮12 g，吴茱萸12 g，茯苓30 g，生姜3片，炙甘草9 g。7剂，水煎服，日1剂。②艾灸：神阙、关元、气海，每日1次。③外洗方：川乌15 g，草乌 15 g，花椒 10 g，刘寄奴 10 g，川芎 15 g，炙甘草10 g。7剂，足浴。

二诊：患者病情平稳，无明显不适，睡眠较前好转，舌淡苔薄白，舌下静脉迂曲，脉微细。①方加泽泻15 g，炒白术 30 g，猪苓 12 g，桃仁 15 g。7剂，水煎服，日1剂。余方继用。

三诊：服药4付后月经来潮，量小有血块，经期 2天即净。纳眠可，舌淡苔白，舌下静脉迂曲，脉沉细。月经后守方继用，至下一周期，未述其他不适。

按语：本案为月经不调患者，老师从主证及脉象入手，根据胡希恕先生的理论，先辨八纲，后辨方证。患者脉沉细，主诉无表证征象，亦无口干、口渴、口苦等，由此可知患者病位不在太阳、少阳、阳明、少阴经。患者手足寒、小腹冷，脉沉细。故以当归四逆汤为底方，加用牡丹皮清热凉血、和血消瘀，川芎活血行气，加用吴茱萸、生姜以驱寒温阳。患者既往有自然流产史，阳虚血瘀，寒凝胞宫，气血阻滞，故月事不能以时下。由手足及小腹的寒凉可知患者体内有寒湿，寒邪凝滞于小腹，使经脉运行受阻，宜温经散寒，辅以艾灸、外洗用药，温通经脉，温阳散寒，引火归原，三方同用，三管齐下，故有显著疗效。二诊时患者诸证皆有好转，加用泽泻、猪苓、白术增全方祛湿之力，桃仁助活血化瘀之效。

案3手指干裂。宿某某，女，43岁。2018年5月8日初诊。既往体健，手指末端干裂，受洗衣等刺激后加重，伴口干、口渴、多饮，时有胃胀，纳眠可，二便调，舌胖大苔白，脉沉细。辨证属气血不足，方选当归四逆汤加减：当归 30 g，炒白芍 15 g，细辛 3 g，桂枝15 g，通草 12 g，吴茱萸 6 g，炒白术 30 g，茯苓 30 g，泽泻15 g，猪苓15 g，甘草9 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：病情平稳，月经量可，手指末端干裂好转，口干，多饮，时有左侧胁肋部胀满，舌胖大苔白，脉沉细。上方去吴茱萸加柴胡 15 g，枳壳 12 g，川芎 12 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：患者手指末端干裂愈合，余有粗糙，余证基本消除，纳眠可，二便调，舌体胖大苔薄白，脉沉细。继服7剂，中病即止。

按语：本案为当归四逆汤灵活用药。门诊应用此方时，笔者很是不解，该患者仅符合当归四逆汤症中的脉象，余所述症状皆无明显寒凝之象，何以应用此方。老师解惑时提出，患者手指末端皮肤粗糙干裂，当属荣气不足，阳气推动无力，阴血不能荣于四肢所致，故肢末所显现之象为血虚的表现；舌胖大苔白，为脾虚不能化湿之舌象，脉沉细提示内有寒饮，阴血不足。而当归四逆汤所应，正如成无己所言 “手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利”，故二者取象比类，应用当归四逆汤以温通经脉，养血散寒。初诊时根据汗出而渴合并五苓散以温阳利水渗湿，二诊时根据其胁肋部胀满及肢末的症状将四逆散合入整方，增加整方的行气之力，并加入川芎活血行气。根据主症选方用药，直达病所，故诸证渐愈。

案4 视物模糊。李某，女，55岁。2017年5月17日初诊，既往有糖尿病、脑梗死病史。患者生气后出现视物重影，易激惹，平素手足冰冷，舌胖质淡红、苔薄白，舌下静脉迂曲，脉微细。辨证为肝郁血虚兼瘀，方选当归四逆汤合四逆散加减：当归30 g，桂枝15 g，炒白芍 15 g，细辛 9 g，通草 12 g，川芎 12 g，干姜 9 g，柴胡15 g，枳壳12 g，炙甘草9 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：仍有视物重影，手足凉减轻，无口干、口渴，眼干涩，舌淡苔白。舌下静脉迂曲，脉沉细。上方去枳壳加枸杞子30 g，炮附片 6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：继服7剂，诸证消除而愈。

按语：本案从手足厥寒、脉微欲绝之变证入手，患者平素手足冰冷，脉微细，兼有视物重影之症。眼同手足，均为气血运行的末端。孤证难立，数证并存，即可锁定当归四逆汤方。阴血不能荣于四末，故有视物重影、手足冰冷之症。患者生气后发病，此乃肝郁之症，合用四逆散疏肝解郁。辨症施治，直达病所，故疗效显著。

上述几则医案虽病情不一，但皆有手足不温、脉微欲绝之症。抓其主证，选方用药，直达病所。由此可知，凡气血运行不能濡养四末者，皆可以当归四逆汤为主方，结合主症、舌象、脉象、体质、兼症，加减灵活应用，从而取得较好的临床疗效。