张皓婷

(沈阳市中医院内六科，辽宁 沈阳 110004)

肝癌是导致我国癌症死亡的最常见病因之一，有数据指出，目前我国肝癌的发病率为世界第一［1］。我国是病毒性肝炎的大国，故我国的肝癌多在病毒性肝炎、肝硬化的基础上发展而来，其常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、乏力、发热、食欲减退、黄疸、恶液质等。因肝癌早期症状多不明显，故多数患者发现时已为中晚期，甚至出现远端脏器转移，错过了最佳手术期。目前肝癌的主要西医治疗手段有手术切除、介入治疗、免疫治疗、精准靶向治疗及放化疗治疗等。大部分患者经过上述治疗后，病情虽得到一定程度的控制，但随之而来的不良反应、免疫力极差，甚至有的患者已无法耐受下一步治疗，或者部分老年患者发现时已经是肿瘤的中晚期，无法接受上述治疗方案，故此时中医药治疗则显得尤为重要。目前中医药治疗肝癌的优势主要是体现在延长患者生存时间的基础上，还可减轻临床症状、提高生活质量，让患者有尊严的生活。

齐泽华主任医师是沈阳市名中医、沈阳市中医院中医药专家学术经验继承导师，沈阳市中医院肿瘤科主任，从事肿瘤防治工作数十年，在中医药防治肝癌上小有建树。笔者有幸成为其学术经验继承人，特将从师经验总结如下。

1 传统中医对肝癌的认识

中医学中并无肝癌的病名，历代医学著作中的“积聚”“癥瘕”“胁痛”“臌胀”等与其有相似之处。腹腔内的恶性肿瘤多数归属于中医的积证、癥证。“积”之名，最早见于《黄帝内经》。《难经·五十六难》云：“五脏之积……肝之积，名曰肥气……”，由此确立了“五积”理论学说，可谓是最早的关于肿瘤的理论，此处的积并非单指肿瘤，亦包含其他含义；《素问·举痛论》云：“络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿者而成积矣。”提出积的病机为气血不行所致；《诸病源候论》曰：“其病不动者，直名为癥；若病虽有结癥而可推移者，名为癥瘕”，论述了癥瘕的病因病机及证候特点；后代张景岳在前人基础上归纳总结，在《景岳全书·杂证谟》曰：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积迭之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其积之类，其病多在血分，血有形而静也。”详细讲述了积聚形成的病因及病机，为后世肿瘤理论打下了夯实的基础。

2 肝癌的中医病因病机

《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《临证指南医案·肝风》曰：“肝为风木之脏……体阴用阳，其性刚，主动主升……”提出了肝的生理功能特性：其一肝主疏泄，对全身气血津液均有疏通、调达之功，再则可调畅情志；其二肝主藏血，具有藏、调血之效。基于上述理论及临床观察，齐老师认为肝癌的发生多与邪毒(多为病毒性肝炎)、饮食内伤及情志失调所致。因邪毒外袭于肝脏，长期稽留不去；或饮食不节，如喜食肥甘厚味、辛辣烧烤、饥饱无常等，久伤脾胃，痰湿内生，浊毒内蕴；或情志不畅，七情怫郁，致使肝失调达，肝气郁滞，日久肝郁脾虚，脏腑功能失调，邪毒、痰浊、气滞、血瘀互结，最终形成有形之实邪，即肝癌。故该病的病位在肝。其病理产物主要为邪毒、痰浊、气滞、血瘀。《黄帝内经》所云：“邪之所凑，其气必虚。”其病机主要包括“正虚”与“瘀毒”两个方面。证属本虚标实、虚实夹杂。发病之初期，主要以邪毒偏盛、肝气郁滞，甚则肝郁化热为主；当病情迁延，癌毒耗伤人体正气，出现正气亏虚的表现，多以肝郁脾虚表现为主；而到晚期，肝脏功能衰微，而致全身脏腑功能均衰败，出现气阴两虚、气血亏虚、阴阳虚损之表现，且当正气越虚，则邪毒越盛，病情日益加重［1］。

3 齐泽华主任医师论治肝癌的特点

3.1 重在调气血 疏肝调情志 善用活血化瘀药 气和血是人体生命活动中最基本的物质。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《难经·二十二难》云：“气主煦之，血主濡之。”肝脏体阴而用阳，其阳，主升，主动，以疏通气机；其阴，可贮藏、调节血液。当肝脏受损，气血功能失和，则导致疾病的发生。《素问》云：“血气不和，百病乃变化而生。”《灵台要览》云：“治积之法，理气为先。”《内经》曰：“肝欲散，急食辛以散之。”故治疗上以辛散疏肝理气为首。齐老师常用柴胡、枳实、木香、香附等。其中柴胡可舒畅气机，调节情志，还为厥阴肝经的引经药，引诸药入肝经，使药效直达病所；枳实破气除痞，还可化痰消积，配合木香行气止痛，疏利肝胆，善走大腹；香附疏肝理气止痛，为气中之血药，使气行则情志调畅、郁结行散。《临证指南医案》云：“初病在气，久必入血”，《医林改错》曰：“肚腹结块，必有形之血。”故齐老师指出病久入血分，在治疗肝癌时，除疏肝行气外，应注重活血化瘀药物的应用。

肝癌患者通常都处于高凝状态，易形成门静脉血栓，活血化瘀法可改善患者高凝状态，具有抗凝、促纤，防止肿瘤复发转移之效［2］。善用鳖甲、三棱、莪术、丹参等活血化瘀的药物。《药性本草》云：“鳖甲入肝，主治癥块，下瘀血。”三棱、莪术的现代药理研究显示可调节机体免疫，改善炎性微环境，抗肿瘤新生血管形成从而抑制肿瘤生长［3］。丹参活血通络，可通过抑制信号转导通路，从而抑制肝癌细胞的侵袭及转移［4］。局部瘀滞解除，气行血畅，疾病得除。《丹溪心法》曰：“气血冲和，百病不生。”

3.2 健脾平肝 意在调理脾胃 最早在《内经》中提出：“弗治，肝之传于脾。”提出了肝脏疾病易下传于脾，随后仲景提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”根据肝脏及脾脏的五行理论：肝属木，脾属土，肝脏的升发调达有赖于脾土的滋养，而脾胃所运化的水谷精微亦有赖于肝气的疏泄，即《素问·宝命全形论》云：“木得土而达。”当情志不畅、外邪内侵等因素，导致肝气郁滞，横逆克脾土，脾失健运，故出现“木郁乘脾”，即所说的“气有余则侮已不胜”。《素问·至真要大论》曰：“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”《四圣心源》云：“土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷……，木邪横侵，土被其贼，脾不能升。”而脾虚导致脾胃功能失常，气血生化乏源，后天之本受损，正气亏虚，即李东垣的“内伤脾胃，百病由生。”故在肿瘤的治疗中，调理脾胃功能则显得尤为重要。当肿瘤晚期时，脾胃功能的虚弱，使药物进入体内后，不能达到有效的吸收，从而影响药效，甚至还可能加重脾胃功能负担，故调理脾胃不仅使药食能入，亦能起到扶正祛邪之功效［1］。即“有胃气则生，无胃气则死。”齐老师在治疗着重以调节脾胃功能、顾护脾胃为主，常以四君子汤、补中益气汤、平胃散加减，喜用党参、黄芪、白术、茯苓等药物。《本草正义》曰：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气。”黄芪、白术、茯苓均可益气健脾，扶助中气。四君子汤现代药理研究提示可抗肝癌细胞转移、诱导肿瘤细胞凋亡，具有增效减毒之效［5］。

3.3 与瘤共存 攻补兼施 结合现代肿瘤的特点，老年肿瘤患者增多，部分患者无法耐受手术、放化疗及靶向治疗，故与瘤共存则是现代中晚期肿瘤患者必须面临的问题，如何能在延长生存期的基础上，改善患者生活质量则显得尤为重要。齐老师指出，想达到与瘤共存，即达到中医的阴阳平衡，故在治疗上不可过于攻伐，亦不可过于滋补。攻伐太过，导致正气亏虚，虚邪贼风乘虚而入；滋补太过，癌瘤得到大量营养，增长过快，加速病情进展。故在治疗上应在调理脾胃的基础上，辨证辅助具有抗肿瘤作用的中药，以加强疗效。如半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇等药物。《泉州本草》云：“半枝莲，清热解毒，祛风散血，行气利水，通络，破瘀止痛。”对于正气尚充实的患者，亦可选用虫类药物，如蜈蚣、全蝎等，但同时一定要配合顾护正气之品，且要做到“中病即止”。同时结合患者临床症状，辨证加减药物，如患者出现肝功异常，可配伍五味子；出现黄疸，可配合茵陈、虎杖等；若恶心呕吐明显，可配合旋覆花、代赭石；若出现大量腹水，可加用泽泻、大腹皮等；若疼痛明显，可配合乳香、没药、延胡索等。

4 医案举例

患者唐某，男，76岁。2013年 6月体检时发现肝脏占位性病变，遂就诊于当地医院行肝脏CT检查，考虑肝癌可能性大，随后于该院外科行手术切除，术后病理提示肝细胞癌(中分化)，免疫组化示：AFP(+)，CD24(+)，Ki-67：50%，Hepcicyte(+)。因患者老年，随后行放化疗治疗，仅口服“槐耳颗粒”治疗。2013年9月复查肝脏增强CT时发现肝 S8动脉处有一结节，后经介入治疗，在介入治疗过程中又发现另一处小结节，同时摘除两处结节。经 2次治疗后，患者一直腹胀满明显，周身乏力，纳食极差，夜寐一般。患者既往有慢性丙型肝炎病史20余年，原发性高血压病史20余年，长期口服“马来酸氨氯地平片”以降压，血压控制良好。

2014年2月24日初诊：患者来诊时症见：肝区胀痛，时作时止，腹部胀满，周身乏力明显，不能耐受正常生活，腰膝酸软，食欲明显减退，纳差，小便可，大便溏，夜寐一般。查舌淡红，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉弦涩。口唇上可见点状瘀斑。西医诊断：肝恶性肿瘤；中医诊断：肝癌(肝郁脾虚，痰瘀互阻)。治则：健脾疏肝，化痰祛瘀。予中药汤剂口服，具体如下：党参 30 g，黄芪 30 g，熟地黄 20 g，鸡血藤 30 g，茯苓25 g，白术 20 g，补骨脂 20 g，柴胡 15 g，清半夏 15 g，陈皮 15 g，何首乌 20 g，鸡内金 20 g，莪术 15 g，乳香 15 g，没药 15 g，威灵仙 15 g，牡蛎 40 g，夏枯草20 g，当归 15 g，白芍 30 g，半枝莲 15 g，白花蛇舌草30 g，鳖甲 15 g，山慈菇 15 g，赤芍 15 g，蜈蚣 2条，薏苡仁 15 g，女贞子 15 g，菟丝子 15 g，炙甘草 10 g，阿胶6 g，紫河车9 g。上药21服，水煎服，早晚餐前日2次口服，同时配合复方苦参注射液静点以抗肿瘤，予注射用胸腺五肽以提高机体免疫力，同时嘱患者避风寒、节饮食、畅情志。

2014年6月19日二诊：2014年6月，患者复查时再次发现肝脏小结节，考虑局部存在复发，故行射频消融术，术后患者再次来诊，自述口服之前汤药后，肝区疼痛及食欲明显改善，后遂食欲改善后，体力较前明显改善，本次来诊时症见：肝区胀满，时有灼痛，口干咽燥，口苦明显，烦躁，腹满，排气减少，纳食一般，小便可，大便先干后溏，夜寐欠佳。查舌红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，舌下瘀斑明显，脉弦细。口唇上可见片状瘀斑，较前有所增大。西医诊断：肝恶性肿瘤；中医诊断：肝癌(肝郁化热脾虚，痰瘀互阻)。治则：健脾清肝，化痰祛瘀。

予中药汤剂口服，具体如下：党参20 g，黄芪30 g，熟地黄 20 g，鸡血藤 30 g，茯苓 25 g，白术 20 g，柴胡15 g，香附 15 g，郁金 15 g，乳香 15 g，没药 15 g，姜黄 15 g，虎杖 15 g，山慈菇 15 g，槟榔 15 g，半枝莲 15 g，白花蛇舌草 30 g，蜈蚣 2条，鳖甲 15 g，旱莲草 20 g，当归 15 g，白芍 30 g，鸡内金 20 g，莪术 15 g，清半夏15 g，龟甲胶 18 g，夏枯草 15 g，桃仁 15 g，红花 15 g，薏苡仁 15 g，牡蛎 30 g，紫苏15 g。上药 21服，水煎服，早晚餐前日 2次口服，同时配合复方苦参注射液静点以抗肿瘤，予注射用胸腺五肽以提高机体免疫力，同时嘱患者避风寒、节饮食、畅情志。此后患者长期以此方为基础，长期间断口服中药汤剂。

2018年7月17日，患者再次来诊，从 2014年 6月至今，患者长期定期于上级医院复查未见异常，现诸症缓解无明显不适，生活自理，行动正常，但喜食肥甘厚味之品，小便可，大便溏，夜寐正常。查舌淡红，舌体胖大、边有齿痕、苔白，舌下络脉色暗，脉弦细。口唇上可见小片状瘀斑。西医诊断：肝恶性肿瘤；中医诊断：肝癌(肝郁脾虚，痰瘀互阻)。治则：健脾疏肝，化痰祛瘀。予中药汤剂口服，具体如下：党参 20 g，黄芪30 g，鸡血藤 30 g，白术 20 g，柴胡15 g，香附 15 g，郁金 15 g，鳖甲 15 g，乳香 15 g，姜黄15 g，山慈菇15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，鸡内金 20 g，白芍 20 g，莪术 15 g，土鳖 20 g，蜈蚣2条，薏苡仁15 g，牡蛎 30 g，炙甘草10 g，当归15 g，荷叶 15 g，生山楂 30 g，陈皮 15 g，苍术 20 g，石菖蒲 20 g，蒲公英 30 g，茵陈 20 g，五味子 15 g，桃仁15 g，红花 15 g，三棱 15 g，茯苓 30 g，龟甲 20 g。上药 21服，水煎服，早晚餐前日2次口服，同时配合康莱特注射液静点以抗肿瘤，予注射用胸腺五肽以提高机体免疫力。

按语：该患者为老年肿瘤患者，发现时即行手术切除治疗，随后因无后续治疗，出现局部复发，复发后行介入治疗后，术后患者整体状态极差，免疫力低下。当患者首次就诊时，结合患者病症及舌脉可知患者此时因手术后，正气亏虚，脾气不足，失于运化，痰湿偏盛；且肝气不畅，气滞血瘀，痰瘀互结，故出现邪正均衰竭的上述症状，故在治疗时应标本兼治。予四君子汤以健脾益气；四物汤以养血和营补肝阴；半夏、陈皮、薏苡仁以健脾化痰；乳香、没药、赤芍以行气活血止痛；同时配合半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣以解毒消积、以毒攻毒。随后患者因症状改善，停用中药，而出现病情复发，行射频消融治疗。该治疗从中医病因学方面考虑为火毒，故随后患者出现了一系列肝郁化热、热瘀加重之象，故在治疗上亦调整用药，意在清肝泻火、活血化瘀。予香附、郁金以清肝泻火，增加桃仁、红花、姜黄以加强活血化瘀之功。此后患者以该方为基础方，长期间断口服中药者，定期复查肝功、肾功、AFP等相关指标，未见明显异常。该患者手术后配合中医药治疗，现无进展，生存期已达 4年，且患者生活质量未受影响。