付秋菊 吉 亚

［南京中医药大学镇江附属医院脑病科(镇江市中医院)，江苏 镇江 212000］

老年期抑郁障碍指年龄60岁及以上的老年人出现的抑郁障碍［1］，是老年期最常见的精神障碍之一，具有高发病、高致残性的特点［2］，严重影响着老年人的社会功能和生命质量，也给整个社会经济带来沉重的负担。因此，积极寻求老年抑郁障碍的有效治疗方法，是目前中西医学研究亟需解决的课题。

吉亚主任医师是镇江市中医院脑病科主任，全国中医临床优秀人才，镇江市名中医，从事老年脑病临床诊治20余年，对老年疑难郁证、眩晕、不寐、中风、头痛等疾病均有自己独特的见地，临床疗效颇为满意。笔者自2015年有幸跟师于吉老师，受益匪浅，现将其辨治老年期抑郁障碍的经验介绍如下。

1 临床症状繁杂 类属郁证

老年期抑郁障碍的临床表现多种多样，繁杂多变，具有明显的异质性和复杂性，核心症状包括心境低落、快感缺失和兴趣减退，常见临床特征有焦虑或激越、躯体不适症状突出、精神病性症状、自杀行为、认知功能损害以及睡眠障碍等［1］。中医学并无抑郁障碍的病名，但对于一些病证的描述，与其临床表现相似。比如最早《内经》提出“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁”五郁学说，可能是对抑郁障碍最早的认识。继“五郁”之后，后世又有“癫证”“百合病”“脏躁”“梅核气”“郁证”等病的描述。如《灵枢·癫狂》提到“狂始生，先自悲也。”、“喜怒，善忘，善恐者，得之忧饥。”与抑郁障碍重症的临床表现相似。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治》提到百合病的症状“……意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不闻食臭时，如寒无寒，如热无热……”体现了患者在精神、食纳、睡眠、感觉等方面的异常，与抑郁障碍之常见临床特征如易焦虑、多种躯体不适突出、睡眠障碍相类似。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中首次提出了“梅核气”“脏燥”的病证，曰“妇人咽中如有炙肉，半夏厚朴汤主之”，“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，如有神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，亦与抑郁障碍的某些临床症状相交叉。现代《中医内科学》［3］提及的郁证则将其临床表现归纳为“心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等”，但仍不能完全涵盖抑郁障碍所有临床表现。由此可见，抑郁障碍并不等同于中医学的“郁证”，它与中医学的“癫证”“百合病”“脏躁”“梅核气”等都有密切联系。因此，吉老师认为，抑郁障碍临床症状繁杂，病变范围广泛，只能类属于中医学之“郁证”，临床辨治不能完全沿袭郁证的辨治，必须努力寻求精确的辨治体系，以求精准治疗，提高临床疗效。

2 病因病机

详审病因病机，气血津液输布失常为核心，老年病者多虚中夹滞。目前对于老年郁证的病因病机，各个医家可谓仁者见仁，智者见智，尚无定论。吉老师在熟谙经典的前提下，结合其多年的临床实践经验认为，该病的发生，或因体虚外感，或因七情不遂，或因脏腑功能衰退，导致气血津液输布障碍产生多种临床不适，核心病机为气机郁滞、痰湿凝聚，气血失调，脏腑失和。病位涉及五脏六腑，但重责肝脾(胃)，以气郁为先，兼有气血阴阳亏虚，而以虚中夹滞多见。

2.1 郁证与肝的关系 从肝主疏泄的生理功能而言，肝主升、主动，喜条达而恶抑郁，人体气血、经络、脏腑、器官的气机调畅以及人的七情变化均有赖于肝主疏泄功能正常，方能使脏腑气血和调，经络通利畅达，人才得以保持乐观的精神和愉悦的心情。正如《读医随笔·卷四》所言“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。又如《血证论·脏腑病机论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。而在病理情况下，或因老年退休脱离工作岗位而无所依托；或因丧偶子疏独居，“骤觉孤寂便生郁闷(《养老奉亲书》)”，或因疾病缠身，情志抑郁难伸，而表现出胸闷不舒，时时欲叹息，胁肋胀满，食欲不振等症，是肝失疏泄，气机不畅，肝气郁结使然。所谓“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病(《张氏医通》)”，“气郁不舒，木不条达，噫则少宽(《临证指南医案》)”便是此意。另外，气郁又可导致津液停聚而成痰，痰气交阻于咽喉，则咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出而出现梅核气的表现。故而，“郁而不舒，则皆肝木之病矣(《医碥》)。”郁证的发病尤其以气郁为先，最关乎肝。

2.2 郁证与脾(胃)的关系 脾与胃的关系密不可分，其二者位居中焦，沟通上下，灌溉四旁，为气血生化之源，情志调控之枢纽。一方面，脾胃为后天之本，受纳运化水谷，化生气血精微，达于五脏六腑、四肢百骸，维持人的精神、思维、意识活动正常。所谓“血气者，人之神”(《素问·八正神明论》)、“神者，谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷》)。可见，人的神志精神活动与气血精津血有着密切的关系。另外，脾藏营舍意，在志为思。意是五神之一，与人的思维记忆密切相关。思即思考、思虑，为七情之一，与人的思维意识活动有关。两者均受禀于先天，而充养于后天。意与志之正常有赖于脾胃化生营血充沛，方能记忆强健，思维清晰，意识活动正常。如年老脾胃虚弱，气血生化乏源，神明失于滋养，致意无所存，思无所主，则见《灵枢·本神》所云：“脾愁忧而不解则伤意，伤则悦乱，四肢不举”、“四肢不用，则五脏不安”，而出现精神恍惚、淡漠呆钝、失眠、多梦、健忘等症；或“思则气结”，脾气郁滞，见胸闷、嗳气之症；气机郁结不行，水谷精微失于输布，则出现纳呆、腹胀等症。另一方面，脾主升清，胃主降浊，“一升一降，为阴阳旋转之机枢”(《医门棒喝》)。肝气之升发、肺气之宣肃、心肾之交通，无不依赖脾胃中焦之枢的升降正常。如果脾胃气机升降失司，当升不升，当降不降，则气血不化，浊阴难泄，清气不敷，精不归藏，湿浊内生，更碍气机，易出现诸如心烦、不寐、痴呆、癫狂等证。由此可见，脾(胃)与人的情志思维活动密不可分，而脾失健运，气血生化乏源，气机郁结不行，湿浊内生是其发生郁证的主要病机之一。

2.3 郁证与年龄的关系 人至老年，随着年龄的增长，其脏腑功能的衰退是显而易见的，正如《灵枢·天年》云：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚……”显然，老年郁证发病并非单纯的气郁、痰湿、瘀血凝聚之实证，而是多伴有脏腑功能减退，出现不同程度气血阴阳受损，以脏虚中兼夹积滞多见。老年人五脏日衰，易感外邪，易伤七情，易生积滞，脏虚可加重积滞，积滞又反过来更损脏虚，两者互为因果，这也许是老年郁证缠绵难愈的病机之一。

3 立疏肝健脾法 临证辨体质而加减

吉老师基于以上对老年郁证病因病机的认识，在辨治该病时，首先切中病机关键，从调理肝脾入手，立足于肝失疏泄，脾失健运致气郁、痰凝、湿聚、血滞这一核心病理基础，确立以疏肝健脾为治疗大法，制定基础协定方：醋柴胡 10 g，生白芍 15 g，炒枳壳10 g，姜半夏 10 g，苍术 10 g，茯苓 10 g，苏梗 10 g，姜厚朴 10 g，合欢皮 30 g，酸枣仁 15 g，炙甘草 6 g。另外兼顾老年患者特有的病理生理，临证根据患者体质辨证加减，如偏气虚者，加党参、黄精、黄芪；偏阳虚者，加淫羊藿、巴戟天；偏血虚者，加当归、制何首乌；阴虚者，加生地黄、麦冬；瘀血显著者，加桃仁、红花、川芎、丹参等，以希冀肝气得舒，脾气健运，痰湿得化，津液布散，气血调和，阴平阳秘，临床治疗效果颇为满意。

该基础方是吉老师由四逆散、半夏厚朴汤合平胃散化裁而来。其中以四逆散易枳实为枳壳以防过于破气，白芍加量以防大量辛温药物合用而伤阴；以半夏厚朴汤去甘温之生姜以防助火伤阴，易紫苏叶为更善宽胸理气之苏梗；平胃散去陈皮、生姜、大枣，加合欢皮、酸枣仁而成。

四逆散出自张仲景的《伤寒论》，原为少阴病而设，具有透邪达表，宣通郁阳之效，后经历代医家对四逆散不断深入研究，衍生出诸如逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等变方以疏肝理脾，常用于治疗肝郁气滞、肝脾失调引起的情志、饮食相关疾病，是公认的疏肝解郁的祖方［4］。而半夏厚朴汤源于张仲景的《金匮要略》，原方主治梅核气，后世将其推广运用于七情郁结、中上二焦寒痰停饮所致胸闷脘痞、咳喘气逆、食少嗳气等症［5］。平胃散最早见于宋代的《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣组成，具有燥湿和胃健脾之功。吉老师将三方合用并以化裁，重在调畅气机，宣通气血，共奏疏肝解郁，重建中州之权，使气顺血和痰消湿去，郁解逆降，而达治疗目的。

从中医学来看，其组方中柴胡药性辛、苦，微寒，归肝、胆、肺经，善疏泄肝气而解郁，为治疗肝气郁结证之要药。苍术辛、苦、温，入中焦脾胃能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化，杜生痰之源。正如李用粹《证治汇补·内因门·郁证》云“治郁之法，多以调中为要者，无他……所以中焦致郁恒多也，治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁，不攻自解矣”，与柴胡共为君药以疏肝健脾；白芍味苦、酸，甘，性微寒，归肝、脾经，如《本草备药》中所言“补血，泻肝，益脾，敛肝阴”，功善养血柔肝，补阴抑阳，与柴胡合用，一气一血，一疏一敛，调节气血郁滞，取其“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之意；清半夏性辛、温，归脾、胃、肺经，善燥湿化痰而消痞散结；厚朴味苦，性辛、温，本品苦能下气，辛以散结，温可燥湿，主入脾胃大肠经，既可以下有形之实满，又可除无形之湿滞，能助清半夏化痰散结降逆，且与苍术相配，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去，三味药物共为臣药。枳壳性苦、辛、微寒，归脾、胃、大肠经，长于理气宽胸，消胀除痞，与柴胡同用，一升一降，枢机运转，与白芍相配，气血宣畅；茯苓性甘淡平，入心脾肾经，能渗湿健脾，宁心安神，助苍术以健脾，助清半夏以化痰；苏梗性味辛甘微温，入肺脾胃经，尤善宽胸理气解郁，性味平和，对老年体虚者更为合适，且与厚朴相伍，助其行气宽胸、宣通郁结之气；合欢皮甘平，入心肝经，清轻畅达，阴柔凉润。如《神农本草经》所言：“主安五脏，利心志，令人欢乐无忧”；酸枣仁甘酸性平，入心肝经，善滋养阴血，养心益肝而安神；以上共为佐药；使以甘草益气健脾和中，调和诸药。纵观全方，配伍严谨，组方精良，辛温并用，升降开合，刚柔并济，疏泄而不耗气，补益而不碍气机，终使气机条畅，血脉通利，五脏安和，诸症得解。

老年郁证的病因病机复杂，吉老师认为，在临床辨治过程中，首先要分期辨虚实。发病初期多以实证居多，可予基础方以调气开郁健脾以祛邪实。中后期则多出现虚实夹杂的证候，需以脏腑为目，明辨气血阴阳亏虚之偏重，或益气，或温阳，或滋阴，或养血，扶正以祛邪。另因本病总属气机不畅，气血津液输布失常，故而瘀血可常贯穿始终，尤其是疾病后期以及病情反复缠绵难愈的患者，瘀血尤为突出，如《类证治裁·郁症》指出：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宜通。”故而治疗中常配合活血化瘀之法尚能奏效。其次，应灵活处置协定方与辨证加减之间的关系，断不可拘泥照搬，需据病情酌情调整其药味及药量。处方药味一般适宜控制在 12～16味，注重在补虚中调气血，祛瘀积，补其不足，损其有余。择药宜轻灵而平稳，不宜冗杂峻猛，禁用一切过分香燥、升提、破气、破血攻伐损耗之品。再次，治疗疗程一般多为 2～3月为期，临床症状明显改善后，多予以患者逍遥丸续服以图巩固疗效，预防复发。

4 典型验案

患者，陈某，女，75岁。2016年 3月 28日初诊。主诉：郁郁寡欢、胸闷不舒、兴趣减退3个月余。患者老伴于 3个月余前因突发脑出血不治而离世，患者情感深受打击，加之子女工作繁忙而无暇顾及，情感难以宣泄，随后其逐渐出现郁郁寡欢，难掩悲情，胸闷不舒，喉间时觉有痰，叹气而不觉舒，痰吐而不觉快，常呆坐无所事事，不与人接触，纳谷减少，形体日渐消瘦，夜寐差，晨起后头晕头昏，行走不稳，心情焦躁，时时要子女陪伴在侧。病程中在西医院查血常规、血生化、肿瘤指标、甲状腺功能及颅脑 MRI均未见明显异常，诊断为老年期抑郁障碍，给予盐酸氟西汀胶囊口服，出现恶心不适，为寻求中医治疗来诊。刻诊：精神抑郁，面露悲情，诉说中几度哽咽，自觉头晕头昏，胸闷不舒，时有两胁胀痛，喉中有痰欲吐为快，纳差，二便尚调，夜寐差，舌质紫暗，舌底络脉曲张、苔白腻，脉弦细滑。西医诊断：老年期抑郁障碍。中医诊断：郁证(气郁血滞，痰凝湿阻)。治法：疏肝理气，顺气化痰，运脾化湿，活血化瘀。处方：基础方加川芎 10 g，桃仁、红花各 10 g。14剂，每日 1剂，水煎服。

2016年 3月 11日二诊：情绪、胁胀胸闷、喉间欲吐痰等症减轻，舌质暗，腻苔稍退，脉弦细滑，守方继服14剂，并嘱其条畅情志，增加与人交流的户外活动。

2016年 3月 16日三诊：诸郁症状明显好转，唯有纳谷及身形未复，伴有神疲口干，心烦，夜寐多梦易醒，舌质淡，苔白，脉弦细无力，前方去川芎、桃仁、红花、苍术、厚朴、清半夏，加党参 15 g，黄芪 15 g，白术 10 g，当归 15 g，黄精 15 g，龙眼肉 10 g。再进21剂。

四诊：纳谷增加，心安，神疲口干缓解，夜寐 5～6 h/晚，继服三诊方1个月后患者郁闷诸症明显缓解，身形饱满，后停中药，续以逍遥丸及归脾丸口服巩固疗效，随访半年，病情稳定。

按语：本案患者系情感重创之后，未得到及时疏解，肝木失于调达，气机郁滞，故而郁郁寡欢，肝经循行之处胀闷不适；气郁津液停聚而成痰，痰气交阻于咽喉，故而喉中如有痰欲吐为快；肝木不和日久必克脾土，脾失健运，痰湿内生，更阻气机，清阳不升，则头昏头晕；运化不利，则不欲纳谷，四肢不养，则形瘦；气血生化乏源，则神志精神活动减弱，故而兴趣减退；气滞日久，瘀血内生，则见舌脉紫暗，脉络曲张；病机总属肝失疏泄，脾失健运致气郁血滞，痰凝湿阻。初诊及二诊时以实证为主，故处以基础方酌加活血化瘀之品以疏肝理气，顺气化痰，运脾化湿，活血化瘀，切中病机，诸症缓解。三诊时可见邪祛大半，但肝脾气阴受损，故前方去温燥活血之品，加用健脾养血宁心安神之药，取逍遥散及归脾丸之意，以扶正祛邪，取得满意疗效。