常学辉 姬文摇

(1 河南中医药大学第二临床医学院脑病科，河南 郑州 450002；2 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450008)

耳鸣是一种常见的临床病症，古籍称为“聊啾”“苦鸣”“蝉鸣”等，指病人自觉耳内鸣响，如闻潮声，或细或暴，妨碍听觉的一类病症，多伴有听力下降、睡眠困难、注意力不集中、焦虑等症状。耳鸣发病率较高，且容易反复发作，严重影响患者的生活和身心健康。现阶段，我国心脑血管疾病的临床发病率逐步增高，加之工业和噪声污染等情况的增加，耳鸣的发病率也不断上升［1］；数据显示，据保守估计中国总人口当中约有10%的人患有耳鸣，其中有5%的耳鸣患者经常会寻医问药，2%的耳鸣患者一直遭受耳鸣的困扰导致生活质量严重下降，0.5%的耳鸣患者自觉犹如残疾［2］，临床上治疗耳鸣是一大难题。河南省中医院李鲤教授为第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作导师，第二批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师［3］。李老治疗耳鸣疗效显著，笔者有幸作为李鲤名老中医工作室成员跟师学习数年，现将李鲤老师治疗耳鸣的心得体会总结如下。

1 李鲤教授治疗耳鸣诊疗思路

整体观念与辨证论治是中医学治病特点，李老治病特别强调临证时思路一定要开阔，从整体观念入手。现将李老对耳鸣中医诊疗思路总结如下。

1.1 耳鸣诊断思路 李老强调人体是一个有机整体，耳窍虽位于人体头颈部，为外在独立器官，但与五脏六腑有着密切联系。耳为宗脉之所聚，十二经脉皆与耳相关，故耳鸣治疗不应只局限于耳窍，更应注重全身的调理，这也是中医整体观念的体现。李老认为耳鸣病位虽在耳，但与肝、脾、肾密切相关，临床治疗多从脏腑入手，当先辨虚实。《景岳全书》云：“耳鸣当辨虚实。凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚，少壮热盛者多实，中衰无火者多虚；饮酒味浓，素多痰火者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。次辨脏腑病位，虚者多责之脾肾，实者多责之肝”，因此在临床治疗时，应坚持辨证论治，以期获得显著疗效。同时整体与局部相互联系，不可分割，在立足全身整体辨证的同时，也应该重视耳窍的局部辨证，临证时应首先排除耳科器质性疾病引起的耳鸣，再考虑功能性耳鸣的中医辨证论治。

1.2 耳鸣治疗思路 李老认为耳鸣发病脏腑与肝、肾、脾有关，病理因素与痰浊有关，病性虚实兼有，具体如下。

1.2.1 补肾填精资先天 李老认为耳鸣应首责之于肾虚，肾为一身阴阳之根，先天之本，肾藏精，开窍于耳，肾气通于耳，肾之精气输注于耳则听力聪敏。《灵枢·脉度》：“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”《灵枢·海论篇》记载：“髓海不足，则脑转耳鸣”，《灵枢·决气》曰：“液脱者……故脑髓消，胫疫，耳数鸣。”肾为先天之本，藏精生髓，肾精不足则耳窍失养，轻则耳鸣，重则听力下降，甚则失聪。故耳鸣与肾虚关系密切，临床治疗上更当益肾，此乃治本之道。临床症见：耳中蝉鸣，听力减退，伴腰部酸疼，腰部酸疼多与肾虚有关；肢体畏寒，乏力，怕冷，手脚冰凉，浑身发冷，小便频数多是肾阳虚的表现。治宜补肾填精，用药以肾气丸加减以温补肾阳。如若患者耳鸣如蝉、盗汗、脱发、腰膝酸软，此乃肾阴不足、阴虚阳亢之象。治法补肾益精，滋阴潜阳为主，可予麦味地黄丸化裁滋阴补肾，肾得充，则耳聪目明，耳鸣自愈。

1.2.2 健脾化痰补后天 李老认为脾胃失调是导致耳鸣的最根本原因。《灵枢·口问》“人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《素问·通评虚实论篇》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”李老指出脾胃功能虚弱，无法化生气血濡养耳窍，而产生耳鸣，且脾胃虚弱可致痰湿内生，上扰清窍，引起耳鸣。临证中，李老对中焦升降运化功能和谐的重要性感受颇深，特别重视脾胃的调护，故在立法、组方、用药上处处顾护脾胃，以脾胃为本。脾主运化水谷精微，为气血津液生化之源，乃后天之本，坤土为万物之母，四运之轴，五脏之中心，上乘下达，乃升降转运之机枢。脾胃健运与否，直接关乎其余四脏的正常生理功能。脾气主升，将后天之精输注于四肢百骸，脏腑清窍，使其面色荣润，肢体灵活，耳聪目明，一旦劳倦思虑过度，或是饮食不节损伤脾胃，则脾失健运，气血乏源，中气下陷，清阳不升，耳窍失养或是水液不归正化，聚湿生痰，浊阴不降，蒙塞清窍，耳窍闭塞，耳窍失聪。故脾胃失调是导致耳鸣的最根本原因。临床症见耳鸣如蝉鸣、或耳聋，持续不息，思虑太甚或疲劳过度后加重，可伴有疲倦乏力、头晕，面色萎黄、大便稀溏，或耳鸣如潮，痰多胸闷、头重如裹、纳差，舌胖色淡，苔白腻，脉细弱，治宜健脾化痰，升清降浊为主，李老擅长用保和丸化裁益气健脾，燥湿化痰，使气血生化有源，耳窍得濡，并从根源上杜绝生痰之源；脾胃得健，中气充足，气陷得升，去浊开窍，则耳聪目明。

1.2.3 疏肝泻火畅情志 李老认为耳鸣实者多与肝有关，治疗以疏肝解郁为主，并强调调畅情志。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……甚则耳鸣旋转”，指出耳鸣与肝气郁结有关。肝在五行中属木，为将军之官，性刚劲，主升发疏泄。肝气舒畅调达，才能发挥正常生理作用。《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳鸣头眩”、“厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩。”《素问·脉解》：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”说明肝阳上亢，易上扰耳窍，致耳鸣头眩。肝病所致耳鸣有虚、实两类，实证多见，临床多因情志因素而发或加重，多数起病突然，耳鸣如潮，声或雷声，耳内闭塞感，或耳内疼痛发胀，可伴有头晕、烦躁、口苦、咽干、胁胀，舌红、苔黄，脉弦涩表现。临床上也常常发现，耳鸣患者在一定程度上伴有情绪障碍，与肝火上扰，疏通气机功能失调密切相关。如果长时间情绪不佳，气郁不舒，郁怒伤肝，也可诱发耳鸣。李老治疗肝火上炎予龙胆泻肝丸加减；若兼有肝肾不足，予麦味地黄丸加减。在中医辨证的同时，耳鸣患者所伴随的心理问题十分重要，耳鸣与心理密切相关，心理问题可以是耳鸣的原因，也可以是耳鸣的结果［4］，李老临床治疗耳鸣既辨证施治，也同时强调调畅情志，关注患者心理问题。

1.2.4 灵活配伍通耳窍 李老强调耳鸣不论新、久、虚、实，均应在辨证论治基础上酌情配伍开窍、通窍之品。临床常用药有石菖蒲、葛根、路路通、远志等。石菖蒲味辛性温，归心、胃经，功能芳香化湿、豁痰降浊、明耳目、通九窍，乃聪耳开耳窍之圣药，有化痰开窍，通心气之用。香能醒神，辛可制风，温可通络，苦可燥湿化痰，辛苦之性能上能下，善治耳鸣耳聋闭气。《本经》云其“通九窍，明耳目”。《名医别录》亦谓其“聪耳明目，益心智”［5］。葛根味甘、辛，性凉。归脾、胃经。具有升阳解肌，补脾益气、升清聪耳作用，现代药理研究葛根的成分主要有葛根总黄酮葛根素等，葛根总黄酮有扩张脑及内耳血管，调节血运，促进毛细胞代谢作用，对内耳毛细胞功能恢复有较好疗效［6］。路路通祛风通络、开窍行气，可助宣通鼻窍。远志有安神助眠作用，对耳鸣导致烦躁、失眠患者尤佳，若耳鸣影响睡眠者，则应重用安神之药物。服药期间，也应当注重调摄，尽量避免噪音和熬夜，以促其疾病早日康复。

2 典型医案

谭某，男，51岁。2013年12月2日初诊。主诉：耳鸣4年余，加重5天。现病史：患者4年前过劳后出现耳鸣，耳鸣如蝉，曾服李教授方药近2年，耳鸣音量明显减小。5天前因事务繁多，耳鸣日渐加重，故来就诊。现症见：耳鸣，精神不佳，眼周色黑，纳可，口干，口苦，眠差，小便调，大便日 1～2次，舌淡、苔薄白，舌体胖、边有齿痕，脉弦滑。中医诊断：耳鸣(肝肾不足，中焦失和，湿浊蕴结)。治法：补肝肾，和中焦，化湿浊，通经络。方药：生地黄 10 g，熟地黄10 g，炒山药 30 g，山萸肉 20 g，牡丹皮 20 g，茯苓 30 g，泽泻20 g，猪苓20 g，石菖蒲15 g，菟丝子20 g，生白术15 g，苍术 12 g，生薏苡 30 g，蔓荆子 20 g，陈皮 12 g，姜半夏 10 g，炒莱菔子 10 g，焦山楂 15 g，焦建曲 15 g，连翘 10 g，怀牛膝 15 g，甘草10 g，生姜 3片，大枣5枚(切)。15剂，水煎服，日1剂，分2次服。

2013年12月 23日二诊：服药后耳鸣明显缓解，为巩固治疗，将上方按比例研末装胶囊，每次6粒，日3次，续服2月。之后随访1年未见异常。

按语：患者中年男性，以耳鸣为主诉，中医诊断为耳鸣，辨证属肝肾不足，中焦失和，湿浊蕴结，治法为补肝肾，和中焦，化湿浊，通经络。方中白术、苍术、茯苓健脾利湿；熟地黄、山萸肉补肾化水；姜半夏、石菖蒲、炒莱菔子、泽泻化痰湿等邪，其中姜半夏又善和胃止呕，石菖蒲又善开窍聪耳，炒莱菔子又善消痰理气，泽泻又善降浊，并使邪出有路；蔓荆子清利头目，善治眩晕耳鸣，其质轻，性升浮，用之借其升浮之性，助药力功专于上。全方攻补兼施，标本兼治，用药恰当，故效果显著。李老认为，此乃肝肾不足之虚证耳鸣，万不可求之过急，当标本兼治，故二诊中停汤药，改为原方研末装胶囊，以求长效。

3 结语

耳鸣作为一种临床症状，临床上往往虚实夹杂，治疗上应坚持整体观念，以辨证论治为指导，根据耳鸣的虚实、缓急，或清肝泻热，或化痰通窍，或活血化瘀，或补肾填精，或健脾益气，灵活施治。李老治疗耳鸣多从肝、脾、肾三脏论治，灵活运用，强调长期坚持服药，使脾得健、肾得充、肝得疏，并经临床验证以调理脾胃为中心治疗耳鸣，疗效确切，值得临床推广应用。