林成楚，李 毅，卢欣檬，朱晓辉

作者单位: 350003 福州，武警福建省总队医院泌尿外科

上尿路结石有多种治疗方法，如体外冲击波碎石、输尿管硬镜、经皮肾镜等，但结石残留、感染、出血、输尿管损伤、肾功能损害等并发症的发生率比较高。而输尿管软镜钬激光碎石能有效降低上述并发症的发生率，是治疗上尿路结石的理想方法之一[1]。笔者以在武警福建省总队医院泌尿外科行输尿管软镜钬激光碎石术的上尿路结石患者468 例为研究对象，探讨输尿管软镜钬激光碎石术的疗效和并发症，具体报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选取2014-06 至2018-12，经各项临床检查诊断为上尿路结石并在我院行输尿管软镜（奥林巴斯P5 纤维软镜）钬激光碎石术的患者468 例，其中男308 例，女160例，年龄18～72 岁，平均（46.0±1.5）岁。病程6 个月～10 年。术前B 超及静脉路径肾盂造影或计算机断层扫描（computed tomography，CT）泌尿系成像示：单侧肾结石402 例，双侧肾结石66例；单发结石418例，多发结石50例；中上盏结石344例，下盏结石76 例，肾盂结石48 例。结石大小0.6～3.0 cm，平均（1.2±0.3）cm。病例选择标准为：患肾仅轻中度肾积水且肾盏口未见狭窄。

1.2 方法 采用静吸复合麻醉，摆截石位，用F8 输尿管硬镜观察患侧输尿管开口，在斑马导丝引导下置入硬镜，常规上镜至肾内，退出硬镜，再沿导丝置入Cook F12 输尿管导引鞘，退出导丝和内鞘，外鞘内置入软镜行探查和手术。若硬镜入镜困难，则先留置F6 D-J 管2～4 周后行二期手术。手术使用瑞柯恩公司生产的直径200 μm 的钬激光，能量设置为10～30 W，将结石粉碎成2～4 mm 以下小结石，＜3 mm 结石不需完全取出，≥3 mm 结石再次用钬激光粉碎或使用套石网篮取出。术后1～3 d 拔除导尿管，留置F5～F6 D-J 管2～4 周后拔除。

1.3 疗效评价 于双J 管拔除后4 周复查泌尿系CT，以评估结石排净率。标准：没有残余结石或残石直径＜4 mm，并且没有相关的伴随症状评估为碎石成功；残余结石≥4 mm 评估为有临床意义的残余结石[2]。

2 结 果

本组468 例患者中，438 例患者顺利插入输尿管硬镜，并成功放置导引鞘后置入软镜，一次性进镜成功率93.6%（438/468）。30 例无法一次性置入软镜者，予留置F6 D-J 管扩张2周后再行碎石，均成功进镜。有87 例患者伴同侧输尿管上段结石，予行输尿管硬镜钬激光原位碎石或将结石击碎后推入肾盂，改行软镜处理。449 例患者获成功碎石，另19 例结石位于肾下盏或憩室内，无法寻获结石，总碎石成功率95.9%（449/468）。手术时间为20～150 min。术后住院时间2～7 d。术后出现发热33 例，其中7 例为菌血症，16 例尿培养阳性，经抗感染治疗后均痊愈。无输尿管损伤、穿孔和撕裂，无脓毒血症及急性肾衰。于双J 管拔除后4 周复查泌尿系CT示：结石清除率为84.3%（378/449）。

3 讨 论

自Beaghler 等[3]于1964 年率先将纤维软镜用于输尿管结石诊断起，输尿管软镜技术已有了50 多年的发展史。目前临床常见的输尿管软镜有3 种，分别是纤维式输尿管软镜、可拆卸式输尿管软镜和电子输尿管软镜[4]。

3.1 选择合适病例行输尿管软镜钬激光碎石术 以提高上尿路结石碎石的成功率，要点如下：（1）尽量选择肾脏积水较少者，中度积水以上者容易造成软镜的方向迷失，进而影响结石寻找。（2）结石负荷越小，碎石越容易，且手术时间短，应尽量选择直径＜2 cm 结石行软镜碎石[2]，在技术操作完全熟练后可对直径≥2 cm 的结石行一期或分期软镜碎石。本组有47例结石的直径在2～3 cm，均一次性碎石成功，部分碎片予套石篮取出，但手术时间偏长，在100～150 min 之间。因此这类大结石的处理既需要术者既要有丰富的操作经验，又要有持久的细致和耐心。Aboumarzouk 等[5]针对＞2 cm 上尿路结石输尿管软镜的临床疗效和安全性做了系统性评估，对445 例输尿管上段结石及肾结石患者进行研究发现：结石清除率高达93.7%（其中2～3 cm 结石清除率为95.7%，＞3 cm 结石清除率为84.6%）。该研究同时发现输尿管软镜治疗的并发症均较轻、较少。因此，随着输尿管软镜技术的进步，输尿管软镜不再局限于治疗＜2 cm 的上尿路结石，对＞2 cm 的上尿路结石依然有效，其应用范围也越来越广泛。（3）对于肾下盏结石，术前应对影像学资料进行仔细研究。若患者肾盂肾下盏夹角过小，不适合选择软镜治疗。Jesssen 等[6]研究表明，肾盂肾下盏漏斗部夹角（angle between funnel of renal pelvis and inferior calyx，IPA）＜30°或肾下盏漏斗长度＞3 mm 者，很难应用输尿管软镜处理肾下盏结石。本研究468例中有19例手术失败，其中因肾盂肾下盏夹角过小导致输尿管软镜无法进入肾下盏的病例为11 例。

3.2 输尿管软镜术操作技巧 输尿管软镜手术有2 种方法：直接进镜法与输尿管软镜鞘法[7,8]。本组病例均常规使用输尿管软镜鞘，其能让冲洗速度得到保证，有利于冲洗液从软镜鞘与镜体的间隙引流[7]，使手术视野清晰，有效降低肾内压力，从而减少肾内静脉反流，减少冲洗液吸收，并有效降低镜体轴线旋转的阻力，从而降低因镜体反复进出而造成的输尿管受损的可能性[8]，并可降低软镜在进镜中因过度被动弯曲而造成的损伤[9]。留置输尿管扩张鞘可以明显改善输尿管软镜的碎石视野、有效缩短手术时间、提高碎石成功率。部分患者因输尿管管腔相对狭小，导致无法顺利放置输尿管扩张鞘，也可以在导丝的引导下直接置入输尿管软镜进行碎石。在碎石操作中，应从结石周边开始，采用“蚕食法”将结石粉碎成3 mm 以下的细颗粒，不应从结石中央部直接碎石。碎石功率应该从小到大，因为过大的碎石功率容易导致结石过早碎裂成较大的碎块而进入其他肾盏，从而增加碎石难度[10]。与肾下盏结石相比，肾中、上盏结石处理更简单，因输尿管软镜不需要弯曲到较大的角度便能成功进行碎石。所以，肾下盏结石可用套石篮或者激光纤维上移至肾盂或肾中、上盏，处理起来更安全、高效[11]。

3.3 预防和处理术后并发症 发热为输尿管软镜碎石术后常见的并发症，经过积极抗感染治疗后大部分患者能治愈，仍有小部分患者可能转变为尿源性败血症、感染性休克等，若不及时治疗，甚至可导致死亡[12]。该情况通常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓的患者，与术中肾盂内压力过高引起的肾内静脉反流、致热源及细菌内毒素入血有关。对于术前可疑肾内感染、术中证实为肾积脓的病例，应该先留置D-J管或行肾穿刺，并积极进行抗感染治疗，二期再行输尿管软镜碎石术[13]。且碎石过程中应适当降低冲洗压力，缩短手术时间，必要时终止手术。本组有33 例患者行输尿管软镜碎石术后出现发热，给予静脉应用抗生素治疗后顺利出院。

综上，输尿管软镜治疗上尿路结石具有更微创、更安全、清石率较高等优点，且易于掌握、学习周期相对较短，具有良好的发展与应用前景。