李岳 张辉 郑峒 张志军 冯华

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）和后外侧复合体（posterolateral complex，PLC）联合损伤是运动医学领域最难处理的问题之一。这是由于该损伤不仅需要手术前后详细的体检和影像学检查才可以确诊，同时其最佳治疗方案存在争议，手术方式多种多样[1-7]。

有研究报道，关节镜下外侧沟通过试验（lateral gutter drive-through，LGDT）对于急性和慢性、“剥皮样”和非“剥皮样”腘肌腱（popliteus tendon，PT）损伤都具有较高的诊断特异度和敏感度[8-11]。LGDT试验阳性定义为：在屈膝30°时，关节镜可以顺利经PT和股骨外侧髁之间的间隙进入膝关节后外侧间室，提示膝关节存在后外侧旋转不稳定。但是目前，全部有关LGDT的研究均局限在对后外侧旋转不稳定的诊断上，未见报道采用LGDT试验作为术后评估手段。

本研究的目的是：（1）报道PCL重建与PLC手术治疗的临床随访结果；（2）探究LGDT试验评价术后膝关节后外侧旋转不稳定（posterolateral rotational instability，PLRI）的可靠性。本研究假设：（1）最终随访时，患者的主观和客观临床结果均获得显著改善；（2）LGDT试验可以作为术后评估PLRI的辅助手段，LGDT试验阴性的患者较LGDT阳性的患者临床效果更好。

1 对象与方法

1.1 病例资料

本研究是一项前瞻性病例系列研究，患者为连续病例。从2011年10月至2014年10月，共74名患者在我院行PCL重建和PCL手术治疗。所有手术均由同一名正主任医师主刀完成。本研究的入选标准为：（1）由于PCLⅢ度损伤以及PLC损伤接受PCL重建术和PLC手术治疗；（2）至少随访2年，并行二次关节镜检查。排除标准包括：（1）手术时合并内侧副韧带Ⅲ度损伤；（2）腓骨头撕脱骨折；（3）单纯外侧副韧带损伤；（4）双侧PCL或PLC损伤；（5）下肢力线异常（内翻畸形：髋-膝-踝角＞182°；外翻畸形：髋-膝-踝角＜178°）；（6）膝关节手术史；（7）全身关节松弛症。共有48患者入选该研究。在被排除的26名患者中，21名合并内侧副韧带Ⅲ度损伤，3例单纯外侧副韧带损伤，2例翻修病例，1例腓骨头撕脱骨折，以及1例双侧PCL合并PLC损伤。末次随访时，有2名患者失访。共46患者完成最少两年的临床随访。

入选的全部患者均签署知情同意书，本研究已经过本院伦理审查部门批准。患者一般情况见表1。

1.2 手术方式

全部手术均由同一主任医师主刀完成。所有患者均进行常规的关节镜检。PCL重建术采用关节镜下经胫骨单束重建的方式，股骨隧道采用由外向内的方式钻取。根据不同患者PLC的损伤情况，我们进行了不同的手术治疗。PT重建术（n=32）采用切开或全镜下后外侧sling重建术。对于急性Ⅰ型和Ⅱ型的PT非实质部断裂且无肌腱短缩的“剥皮样损伤”，根据Feng及Zhang等的报道[12，13]，使用金属带齿垫片及螺钉行PT原位再固定术（n=5）。此外，有5名患者行PT recess手术。两名患者根据Zhang的切开手术技术[12]及Feng的镜下手术技术[13，14]行腘腓韧带（popliteofibular ligament，PFL）重建术。另有2名患者根据LaPrade等[15]的报道行PT和PFL解剖重建术。本研究共有19名患者行骨-髌腱-骨的自体移植物LCL重建术，1名患者行LCL原位再固定术。术中如发现半月板损伤及软骨损伤则同时进行处理。

1.3 康复方案

术后膝关节伸直位衬垫支具免负重固定12周。术后4周可以进行被动膝关节活动训练，要求在术后8周达到屈膝90°，术后12周达到屈膝120°。术后12周可以开始部分负重，逐渐过渡到完全负重。在术后的前6个月内避免主动屈膝和下蹲。术后6个月后可逐渐开始体育活动，但避免下蹲动作。术后10个月至1年后可逐渐开始对抗性运动如足球、篮球等。

表1 患者一般情况与手术方式

1.4 术前与术后评估

全部患者均在术前，术后4周、8周、1年以及此后每年进行评估。评估包括主观评估、客观评估与影像学评估。主观评估采用Lysholm评分、Tegner评分以及国际膝关节文件委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分。上述评分均由一名未参与手术的医师完成。客观评估中，查体在内固定取出术前完成，查体均为麻醉下查体。查体内容包括拨号试验、反轴移试验以及后外抽屉试验，并记录膝关节活动范围。拨号试验进行时，一检查者在患者膝关节上方进行拍照，另一检查者进行拨号试验。在照片中计算两侧外旋角度的侧侧差值并记录。拨号试验阳性定义为拨号试验侧侧差值大于10°。

影像学评估包括下肢全长像片以及膝关节核磁共振检查。PCL的稳定性采用Telos应力像系统（Telos，Weiterstadt，Germany）进行评估：屈膝90°时对胫骨近端施加150 N的应力，计算并记录胫骨平台后移量的侧侧差值。外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）的稳定性评估则在膝关节屈膝30°位对膝关节施加150 N的侧方应力，计算并记录内外侧间室张开宽度的侧侧差值。

此外，在内固定取出术的同时，还将进行二次关节镜探查，并进行LGDT试验。操作流程如下：在膝关节屈曲20°～30°，处于旋转中立位时，用一个5.5 mm的30°膝关节镜头观察外侧股骨髁和PT的股骨止点之间的外侧沟；然后逐渐将镜头接近外侧沟，如果镜头可以在膝关节内旋或外旋时顺利深入外侧沟，则认为该患者LGDT试验阳性[11]。

1.5 统计学分析

本研究数据分析采用SPSS19.0完成。计量资料以均数 ±标准差的形式表示，术前、末次随访比较采用配对样本t检验。计数资料采用卡方检验。采用二项逻辑回归分析胫骨平台后移量的侧侧差值、拨号试验外旋角侧侧差值及二者的共同作用与术后效果的关系。检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

本研究共纳入46名患者，平均年龄为 25.6±6.8岁，平均随访33.1±10.3个月。 本研究中26例A型、10例B型以及10例C型PLC损伤（表1）。末次随访时，全部主客观结果与术前相比均获得了显著改善（表2）。末次随访时，共有10例患者LGDT试验阳性。在这些患者中有6例外旋角侧侧差值＞10°，4例胫骨后移侧侧差值＞10 mm。在LGDT阳性患者中，其主观评分均显著低于LGDT阴性患者（表3）。

表2 术前与末次随访主、客观指标对比

表3 LGDT试验阴性与阳性患者主客观评价对比

3 讨论

本研究最重要的发现是：（1）PCL和PLC术后的主观和客观临床结果均获得了显著改善；（2）LGDT试验阳性可以作为术后PLRI评估的辅助手段，同时LGDT试验阳性的患者术后效果要差于阴性患者。本研究中，在末次随访时，共有4名患者（8.2%）胫骨后移侧侧差值＞10 mm，1名患者（2.0%）胫骨后移侧侧差值＞10 mm同时外旋侧侧差值＞20°。对于PCL的稳定性，Zorzi等[16]报道共有5例（5/19，26%）术后出现Ⅰ度不稳定，但未发现Ⅲ度不稳定患者。而与本研究类似，Strobel等[17]对一期进行ACL、PCL以及PLC重建术的患者进行随访发现，Ⅲ度不稳定的患者比例为11.8%（2/17）。对于PLC的术后效果，据Moulton等[6]有关ACL、PCL合并PLC损伤的系统评价报道，术后总体外旋松弛率为10%，这一结果与本研究相近。有关外侧副韧带的术后稳定性，Sanders等[1]的研究发现，末次随访时，有88.5%的患者（54/61）无内翻不稳定，9.8%的患者有内翻Ⅰ度不稳定，另有1.7%（1/61）的患者有Ⅱ度不稳定。此外，Yoon等[18，19]采用PLC解剖重建术，末次随访发现应力像下，内翻和后向稳定性均有显著改善。

LGDT试验最先由Feng等[11]作为关节镜下判断腘肌腱股骨侧急性撕脱而提出。如果患者术前怀疑有PLC损伤，那么LGDT阳性则提示该患者需要进行麻醉下的细致查体以明确PLC损伤。根据Shen等[9]的研究，LGDT试验诊断膝关节PLRI的敏感度和特异度分别为91.4%和93.8%。另外，LGDT试验诊断股骨侧“剥皮样”损伤或非“剥皮样”损伤的敏感度均超过了85%。进一步有尸体实验揭示了LGDT试验的机制。研究发现在单独切断PT、PFL或外侧副韧带时，尽管拨号试验的外旋角度显著增大，但是LGDT试验依然是阴性。而当同时切断PT和PFL时，LGDT试验变为阳性。据导航系统测定，外旋角增大2.8是LGDT试验阳性的临界值。总的来说，LGDT试验是诊断膝关节PLRI的可靠且有效的工具[8]。

但是，据我们所知，尚未有研究将LGDT试验用于PCL和PLC的术后评估中。本研究发现，LGDT阳性组的患者术后胫骨后移侧侧差值是阴性组的3倍以上，外旋侧侧差值显著升高，Lysholm评分降低了20%，IKDC主观评分降低了30%，Tegner评分降低了50%。

本研究中，共有10例LGDT阳性病例。其中，有6例被拨号试验成功识别，即拨号试验阳性：外旋侧侧差值＞10°。另外4例患者拨号试验阴性，但是胫骨后移侧侧差值＞10 mm（分别为11.3 mm、13.3 mm、15.6 mm和18.5 mm）。尽管ROC曲线未表明胫骨后移侧侧差值是LGDT的预测因素之一，但是根据文献报道，PCL的失效仍然会增加膝关节的旋转不稳定。Lee等[5]报道，在400 N的股四头肌拉力下，在切断PCL后，膝关节30°屈曲时，其外旋角会增加3.5°。与前述的2.8°的临界值相比，3.5°的外旋角增加将引起LGDT阳性。因此，LGDT试验可以综合性地判断PCL及PLC术后的临床效果，相比拨号试验可以提供更多的信息。

另外，需要注意的是，在6例拨号试验阳性的患者中，有4例都处在LGDT的阳性临界值附近（10.1°、10.2°、10.6°、12.3°），而在另外4例LGDT阴性的患者中，有2例处在阴性临界值附近（8.0°、9.0°）。根据文献报道，拨号试验因其依赖于操作者的力量和操作经验，可重复性一般，8°以内的操作差别都可能由误差造成。因此，上述6例临界值的结果可信度一般。上述6例临界值的病例LGDT试验均为阳性，与LGDT试验阴性病例相比，其Lysholm评分（61.7±8.6 vs 75.8±15.0）、Tegner评分（1.3 ± 0.5 vs 1.4 ± 0.5）和IKDC主观评分（56.2±15.4 vs 83.2±8.7）均显著降低。因此，在拨号试验的同时，加入LGDT这一评估手段，可以对患者进行更加全面的评价。据文献报道，LGDT试验的假阳性率为4.3%[9]，而本研究中有1例LGDT试验假阳性病例，其外旋侧侧差值为6°，胫骨后移侧侧差值为9.9 mm。

本研究的优势在于：（1）前瞻性实验设计，随访率高（95.8%）；（2）全部客观评估指标均在内固定取出术时麻醉下进行，这使得PCL及PLC术后的评估更加精确。

本研究的局限性有以下几点：首先，二次关节镜探查手术是有创操作，其临床应用限制性强；其次，样本量较少，尽管本研究检验效能足够，但是LGDT阳性的患者仅为10例；最后，LGDT试验的力度和镜头前进方向无法标准化。

4 结论

本研究表明，经过二次关节镜探查下LGDT试验、麻醉下查体及主观评分评估的PCL及PLC术后患者，末次随访时：（1）主观及客观临床效果均获得显著改善；（2）LGDT试验阴性的患者较LGDT试验阳性的患者临床效果显著提高。