袁 丹，黄巧云，武鸿翔，孙美娜，舒群琴，陈越超，自 蓉，张 敏，李伟明

(1.昆明医科大学公共卫生学院/云南省全科医学培训中心, 云南 昆明 650500；2.昆明医科大学科技处，云南 昆明 650500；3.云南省卫生和计划生育委员会科教处，云南 昆明 650200；4.云南省第一人民医院妇科，云南 昆明 650100；5. 云南大学旅游文化学院，云南 丽江 674100)

从2015年启动实施农村订单定向医学专科生的培养工作，首届农村订单定向医学专科生正处于开启全科医生职业生涯的关键时期。随着助理全科医生培训的全面启动[1]，短期内全科医生队伍建设和服务质量面临挑战。全科医生的职业认同直接影响基层的全科医学人才储备[2-3]。通过对云南省农村订单定向医学专科生职业认同进行调查，探究其特点及影响因素，引导该群体正确认识自己的职业生涯，促使该群体提高专业能力、实现角色转变，增强全科医生的职业责任感和认同感，真正为基层培养一批“学得实、下得去、用得上、干得好、留得住”的全科医学人才。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取分层整群抽样方法，抽取就读于云南省三所高职(专科)院校的416名农村订单定向医学专科生作为调查对象。

1.2 调查方法和内容

采用课题组设计的调查问卷和访谈提纲，通过自填式问卷和面对面访谈进行调查。调查内容主要包括基本信息、到基层工作意愿、就读本专业原因、职业自豪感、未来的职业规划等方面的评价和建议。共发放问卷413份，回收问卷413份，有效问卷406份，有效率为98.31%。具体情况详见表1。

1.3 伦理学问题

严格遵守医学科学研究的伦理学原则，包括自主自愿、知情同意权、隐私保护等。

1.4 质量控制

前期问卷设计和访谈提纲查阅大量文献和参考资料，并借助课题组专家研讨会修改、完善。调查前严格培训调查员，并进行预调查；调查后及时清点和整理问卷，严格核查资料，剔除完整率小于95.00%的调查问卷。

1.5 统计分析

采用Epidata3.1软件建立数据库，应用SPSS22.0统计软件包进行统计分析。数据分析主要采用卡方检验、秩和检验、多重响应、二分类Logistic回归等统计学方法。

2 结果

2.1 农村订单定向医学专科生基本信息

调查的406名农村订单定向医学专科生中，男性150人，占36.95%，女性256人，占63.05%；年龄最小为18岁，最大为23岁，平均年龄为(20.43±0.94)岁；2016级(一年级)132人，占32.51%，2015级(二年级)274人，占67.49%。

表1 云南省农村订单定向医学专科生基本信息(n=406)

2.2 农村订单定向医学专科生长期在基层从事全科医生工作的意愿

调查显示，43.35%的农村订单定向医学专科生不愿意长期在基层从事全科医生工作。经2检验，不同性别、民族、就读学校、年级、户籍和就职地的农村订单定向医学专科生对长期在基层从事全科医生工作的意愿间差异均无统计学意义，见表2。

表2 农村订单定向医学专科生长期在基层从事全科医生工作的意愿[n(%)]

2.3 农村订单定向医学专科生报考本专业的原因

经多重响应分析，共1 005人次对其就读原因进行了选择，其中，236人次(23.48%)选择就读农村订单定向医学专科生是由于“无就业压力”和“无学习费用压力”，225人次(22.39%)选择就读农村订单定向医学专科生是由于家人建议，见表3。

表3 农村订单定向医学专科生报考本专业的原因[n(%)]

2.4 农村订单定向医学专科生对全科医生职业地位的评价

调查显示，对于“全科医生是社会分工中最好的职业之一”这一观点，53名(13.05%)农村订单定向医学专科生认为非常符合，210名(51.72%)认为比较符合，114名(28.08%)认为符合程度一般，28名(6.90%)认为不符合，1名(0.25%)认为非常不符合。经秩和检验，不同性别、民族、学校、年级、户籍与就职地的农村订单定向医学专科生对全科医生是社会分工中最好的职业之一这一说法的评价间差异均无统计学意义，见表4。

2.5 农村订单定向医学专科生对全科医生职业价值的评价

调查显示，346名(85.22%)农村订单定向医学专科生认为全科医生的工作有价值，58名(14.29%)认为价值一般，2名(0.46%)认为没有价值。经秩和检验，不同性别、民族、学校、年级、户籍与就职地的农村订单定向医学专科生对全科医生的工作价值评价间差异均无统计学意义，见表5。

表4 “全科医生是社会分工中最好的职业之一”[n(%)]

2.6 农村订单定向医学专科生对全科医生职业自豪感的评价

调查显示，48名(11.82%)农村订单定向医学专科生为自己将成为一名全科医生感到非常自豪，176名(43.35%)感到比较自豪，161名(39.66%)自豪程度一般，17名(4.19%)不感到自豪，4名(0.99%)感到非常不自豪。不同户籍与就职地(H=-2.012，P=0.044)的农村订单定向医学专科生为自己将成为一名全科医生的自豪感评价间差异有统计学意义。不同性别、民族、学校、年级的农村订单定向医学专科生为自己将成为一名全科医生的自豪感评价间差异均无统计学意义，见表6。

2.7 农村订单定向医学专科生履约合同期满后的打算

经多重响应分析，共925人次对履约工作合同期满后的打算进行了选择，其中，314人次(33.95%)选择到县级及以上医疗机构工作，281人次(30.38%)选择继续提高学历，145人次(15.68%)选择继续留在原医疗卫生机构工作，见表7。

2.8 农村订单定向医学专科生职业认同影响因素分析

以农村订单定向医学专科生是否愿意长期在基层从事全科医生工作(0=不愿意，1=愿意)为因变量，筛选可能影响的因素，将性别、民族、年级、就读学校、户籍与就职地、高考后选择就读农村订单定向医学专科生的原因等12个因素作为自变量进行比较分析。自变量赋值情况见表8。

通过二分类非条件Logistic逐步回归分析，选入水准为0.05,剔除水准为0.10。该模型χ2=27.390,P<0.001,Cox&Snell R2=0.067,Nagelkerke R2=0.090。筛选出高考后选择就读订单定向医学生原因中的家人建议、为家乡人民服务、对全科医学感兴趣共3个影响因素,偏回归系数为正数说明自变量的变化与因变量呈正向关系，为负数即为负向关系,暨高考后报考农村订单定向医学专科生的原因为家人建议的，越不愿意长期在基层从事全科医生工作；高考后报考农村订单定向医学专科生的原因是为家乡人民服务和对全科医学感兴趣的，越愿意长期在基层从事全科医生工作，见表9。

表6 农村订单定向医学专科生全科医生职业自豪感评价[n(%)]

表7 农村订单定向医学专科生履约工作合同期满后的打算

表8 农村订单定向医学专科生职业认同影响因素自变量赋值表

表9 农村订单定向医学专科生职业认同影响因素分析

3 讨论

3.1 明确教育主线，加强意愿引导

调查显示，43.35%的农村订单定向医学专科生不愿意长期在基层从事全科医生工作，学生对全科医生职业认可较低。其原因可能是基层工作条件较差、个人职业发展空间受限、待遇低等，也可能是学生本身对基层工作不够了解，毕业后不愿意成为全科医生，更不愿意到基层工作。

针对基层工作持悲观态度的农村订单定向医学专科生，应进一步明确培养目标，加强教育引导，提升从业意愿。对农村订单定向医学专科生进行“分阶段、分层次”教育，以“扎根基层、服务基层、服务百姓”为教育主线，帮助学生牢固树立基层服务职业理念，引导学生丰富完善职业精神，培养出基层真正需要的、主动为基层服务的合格全科医生[4]。此外，职业教育也要在教学内容和方法上不断更新，可通过职业教育与课余活动相结合等方式，多渠道多途径进行职业教育[5]。引导学生对专业进行深入了解，拟定职业发展思路和方向，认可全科医生的职业价值。

3.2 端正学习动机，提升职业情感

农村订单定向医学专科生报考前对专业了解不多，多为被动报考。相关研究显示，尽管报考的初衷是减免学费，但入学后能够积极关心国家相关培养政策，明确学习目标，端正学习态度[4]，仍然能够认可全科医生这一职业，能够在基层全科岗位上作出贡献。多因素分析也显示，高考后报考农村订单定向医学专科生的原因是为家乡人民服务和对全科医学感兴趣的，越愿意长期在基层从事全科医生工作。该结果与以往研究相似[6-7]，因自己的兴趣和意向选择学医的学生，在情感上更喜欢本专业，职业认同各个方面的表现都比非自愿选择学医的学生更优秀，对本专业的职业发展有着更为理性的认识和了解，更愿意投入更多的时间和精力去学习，以更积极的行为适应专业发展，这也证明了求学兴趣在职业认同感中的重要作用[8]。

对于入学时被动选择该专业就读的农村订单定向医学专科生，应积极采取措施端正其学习动机，培养其学习兴趣，养成良好的职业情感。学校可以通过开设或增设相关课程，引导学生正确看待全科医生这一职业，同时督促教师在教学活动中，在传授专业知识的同时，注重人格魅力的感染，尤其是临床实践带教教师，让学生将对教师的敬仰转化为对职业的向往，将医务工作者特有的职业责任和价值体现内化为个人学习动力和精神追求，充分激发其学习兴趣和职业认同感[5]。

3.3 完善培养政策，加大宣传力度

保证农村订单定向医学专科生“下得去，用得上”与政府部门大力支持和社会高度重视是分不开的，各级政府部门应该完善相关的配套政策和措施，既要加大对基层医疗卫生机构的投入力度，大力发展全科事业，在政策上给予基层医疗强有力的支持[9]，也要关注农村订单定向医学专科生待遇、婚育等问题，拟定并实施相关的配套政策，解决全科医生后顾之忧。为做好农村订单定向医学专科生招生及培养工作，国家相关部委制定出台了一系列相关政策，完成了国家层面的顶层设计。所以各省区以及相关培养院校也应及时结合实情制定出台相关实施意见及方案，并通过多种渠道向全社会，尤其是高中毕业生进行广泛和深入宣传，尽可能提升报考考生的政策认知度，端正报考动机，并及时回应各方关切和进行权威解读，避免误读或误传。学校要按照主管部门的统一部署和要求，重视和持续开展相关政策的宣传教育，让农村订单定向医学专科生能及时和准确获悉相关政策信息，帮助其解决疑惑，增强对全科医生这一职业的了解和认可[10-11]。

3.4 加强职业规划教育，强化从业信念

此次研究对农村订单定向医学专科生就全科医生这一职业的多个方面进行了调查。在职业地位的评价中，对于“全科医生是社会分工中最好的职业之一”这一观点，仅13.05% 的农村订单定向医学专科生认为非常符合，表明农村订单定向医学专科生对全科医生的认可低，职业定位不明确；职业价值是职业精神的核心[12]。85.22%的农村订单定向医学专科生认为全科医生有职业价值，访谈中学生也肯定了全科医生这一职业的价值所在。而认为全科医生不具职业价值的农村订单定向医学专科生，其原因可能与目前紧张的医患关系相关，学生对就业环境、职业价值感等方面产生认知偏差；职业自豪感方面，仅11.82%的农村订单定向医学专科生对自己将成为一名全科医生感到非常自豪；未来的职业规划中，仅15.68%的农村订单定向医学专科生履约工作合同期满后愿意继续留在原基层医疗卫生机构从事全科医生工作，这与相关研究的调查结果相似[7]。

农村订单定向医学专科生培养要实现“学得实、留得住”的预期政策效果，仍然面临较大的困难和挑战。农村订单定向医学专科生经过院校教育之后，要参加3年的助理全科医生培训，再到农村基层医疗卫生机构从事3年的全科医生职业，期间通过考研等途径提升学历[13-14]。从某个层面上讲，国家已预先设定了该群体的职业发展路线，但这种设计仍有需要完善的地方，如允许助理全科医生培训合格的农村订单定向医学专科生参加申请同等学历硕士研究生等。学校在培养教育过程中，需加强对农村专科订单定向职业规划教育，及时解读补充性政策，让农村订单定向医学专科生看到职业发展前景，增强从事全科医生职业的信心[15]。