陈晓勤，郭松芃，吴 凡，张建军，吴汉生，杨 缙

(汕头大学医学院：A.临床技能中心；B.科研处研究生科；C.第一附属医院规培办公室，广东 汕头 515000)

住院医师规范化培训(简称“住培”)的目的是培养具有良好职业道德、扎实医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发病诊疗工作的临床医师，而结业考核是检验其实际效果的重要依据。

2014年，国家启动实施住培制度，但目前仍处于起步探索阶段，各地因基础状况差异较大，结业实践技能考核的标准等由各省级卫生计生行政部门结合本地实际，组织实施[1]。2018年，广东省探索“集中考核、分区考核、交叉考核”的新形式，将全省51家住培基地，按区域和就近集中原则设置16个考片。

汕头大学医学院承担2018年5月某考片三所住培基地的结业实践技能考核，本文选取参加此次考核的内、外科专业考生，分析其考核成绩、对本次考核的满意度，对比单位人与专硕生间是否存在差异，以期对广东省当前的住培结业实践技能考核形式等提出更为科学的建议。因本考片的其他专业及社会人样本量偏少，暂不列入本文讨论范围。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月参加本考片结业实践技能考核的内、外科专业考生共180人。

1.2 研究方法

考试方案的具体设置。严格按照《2018年广东省住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准(试行)》，采用双盲、客观结构化多站式临床考核法(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)设计考试方案，设置考试站点及站数，确定各站所占分值比例，实行单站淘汰制。

相关命题工作交由三级甲等医院住培基地的具备住培师资资格且高级职称的临床医师进行，汕头大学医学院资深医学教育专家给予审核、监督及指导。结业考核前，汕头大学医学院组织考官集中培训，各专业主考官解读分析考核标准、站点流程及评分操作等。遵循不同基地考官搭配原则安排每场次的执考考官。

调查问卷的设计。查阅国内外文献，设计考生对住培结业实践技能考核的满意度调查问卷。调查项目按1～5级进行评量，5为“完全认同”，3为“基本认同”，1为“完全不认同”。问卷分为两部分：第一部分研究对象的基本信息，包括性别、年龄、学历、专业和身份类型；第二部分是本次结业考核的满意度，包括考核站点站数、内容、自我评价等。

本研究调查问卷经过专家讨论、预调查检验，调查标准、指标及内容均合理有效，调查人员为住培基地管理人员，每场次考试结束后立即发放给考生，匿名作答，并当场回收。

统计学处理。运用SPSS 22.0 统计软件录入数据并进行描述性分析，计数资料使用χ2检验，计量资料使用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考生基本信息

内科97人，外科83人；身份类型：单位人90人，专硕生76人，社会人14人。

2.2 考生问卷

共发放180份，回收176份，回收率97.8%；有效问卷174份，有效率98.9%。其中，男性129人，占74.1%；女性45人，占25.9%。25岁以下(含25岁)5人，占2.9%；26～30岁有163人，占93.7%；31～35岁6人，占3.4%。大学本科38人，占21.8%；硕士研究生136人，占78.2%。内科94人，占54.0%；外科80人，占46.0%。单位人86人，占49.4%；专硕生，74人，占42.5%；社会人14人，占8.1%。

2.3 考生结业实践技能考核成绩分析

对比同专业考生各站与四站的平均成绩，同专业单位人与专硕生的各站平均成绩，结果见表1。

表1 内、外科专业考生的结业实践技能考核各站平均成绩

*与内科四站平均成绩对比P<0.05；△与外科四站平均成绩对比P<0.05；▲与内科专业单位人对比P<0.05

内科专业：“辅助检查”站和“操作技能”站的平均成绩高于四站的平均成绩，而“病例分析”站的平均成绩低于四站的平均成绩，差异均有统计学意义。专硕生的“病例分析”站及四站的平均成绩低于单位人，差异均有统计学意义。

外科专业：“操作技能”站的平均成绩高于四站平均成绩，而“辅助检查”站和“病例分析”站的平均成绩低于四站平均成绩，差异均有统计学意义。

对比同专业单位人与专硕生的各站通过率，差异均无统计学意义。结果见表2。

表2 内、外科专业单位人与专硕生的结业实践技能考核各站通过率

2.4 考生对本次考核的相关评价

(1)关于站点和站数设置：认为适中、合理的考生有164人，占94.3%；内科及外科各有4名考生认为偏多，占4.6%；另有2名外科考生认为站数偏少，占1.1%。

(2)关于本次考核内容

从考核内容是否能“反映住培临床所学水平”“贴近临床实际案例”“与平时住培训练的相符度”三方面进行评价，结果显示(表3)：各项得分均介于“基本认同”与“认同”之间。外科专业与内科专业考生相比，对所考核内容“贴近临床实际案例”“病例分析”“平时住培训练的相符度”的认同度更高；外科专业的专硕生与单位人相比，对所考核内容能“反映住培临床所学水平”的认同度较低；内科专业的专硕生与单位人相比，更认同所考核内容“贴近临床实际案例”，差异均有统计学意义。

表3 内、外科专业考生对结业实践技能考核内容的评价

*与内科平均值对比P<0.05； **与内科专业单位人对比P<0.05； ***与外科专业单位人对比P<0.05

(3)关于本次考核的自我评价

考生从“体格检查”“临床思维”“操作技能”“应试心理素质”“医学人文素养”及“辅助检查判读能力”六个方面进行自我评价，结果显示(表4)：各项得分大致处于“基本认同”。内科专业的专硕生与单位人相比，对“体格检查不够熟练”的认同度较低；外科专业的专硕生与单位人相比，对“临床技能操作待提高”“应试心理素质待提高”“医学人文素养待提高”的认同度更高，差异均有统计学意义。

表4 内、外科专业考生对结业实践技能考核的自我评价

*与内科专业单位人对比P<0.05；**与外科专业单位人对比P<0.05

3 讨论

3.1 现行考核制度及形式的优点

OSCE能较真实、客观、公平地评估学生临床能力[2-3]。汕头大学医学院院自2002年开始在本科教学及考核中使用标准化病人(Standardized Patient, SP)，2005年开始在本科生毕业实践技能考试采用OSCE，同时作为国家医师资格考试实践技能考试与考官培训基地、医师资格考试临床类别分阶段考试实证研究第一阶段考试考点，在长期的培训和考核工作中积累了丰富的管理经验。对于当前我省试行的“集中考核，分区考核”形式，汕头大学医学院作为承办方，能有效避免将工作精力过多耗费在考核组织与流程实施上，更多将工作重心集中在对考核内容质量的提高方面。“交叉考核”，多方受益，考官能够学习借鉴外基地灵活多样的培训考核方法，考生也可以感受外基地务实、求真的考核氛围，基地管理人员之间可以相互学习交流，取长补短，共同提高。

本次考核中汕头大学医学院还采用双盲法，对考官和考生的基本信息都用代码，确保考核的公平性。学习满意度是 1982 年由多伦多大学的Allen Tough 博士提出，调查满意度一方面能促使考生反思学习和考试遇到的问题，另一方面有助于评估考核制度的合理性、科学性。从调查结果可以看出，考生对本次考核的总体评价较高，94.3%的人认为站点和站数设置适中、合理；考核内容能较真实地反映住培临床所学水平、贴近临床实际案例、与平时住培训练的相符度较高。

3.2 现行考核制度及形式的不足

当前考核制度仍存在一些不足。本次考核虽在全省范围内统一了考试要求及相关流程，但未建立统一的技能考核细则和评分标准等，命题工作交由各考片自主负责，这可能导致个别考区考核标准、病例和要求上就低不就高，考核流于形式。调查结果显示，不同专业间考生对所考核内容“贴近临床实际案例”及“病例分析”“平时住培训练的相符度”的评价存在差异，提示可能因为缺乏统一的命题标准，不同专业间命题的同质性也存在差异。实行单站淘汰制，虽可以避免考生通过易得分项目如“操作技能”等弥补其他考站的不足得以顺利通过，但未设定总体淘汰比例等竞争淘汰机制，造成考生对考核不够重视，从成绩结果可以看出，虽然通过率高，但总体培训质量不高[4]，这可能对未来医疗队伍的质量造成深远的影响。“集中考核”，对于考生而言，除了要应对紧张的考试，还需要面对陌生的考场环境。我们对考生进行相关访谈，大部分表示对考试模型和物品有所担忧，一定程度上影响自身水平的正常发挥。建议考前可通过互联网以流媒体形式将考场环境等向考生进行展示和简单介绍，消除考生的紧张感。

3.3 不同类型学员培养方案的思考

分析各站通过率和成绩结果，内科及外科专业在操作技能站的通过率最高，该站平均成绩也高于四站的平均成绩，可能与考生都通过国家执业医师资格考试，平时经常临床操作有关。病例分析站主要考核学员的临床思维能力，通过率虽高，但内科和外科专业该站的平均成绩均低于四站的平均成绩。辅助检查站，外科专业通过率最低，该站的平均成绩低于四站平均成绩；而内科专业通过率为100%，该站的平均成绩高于四站的平均成绩。我们推测可能与内科侧重于临床思维能力、外科侧重于手术操作技能培养，因而对辅助检查的重视程度不同有一定关系。

辅助检查判读、临床思维能力是当前住培工作的弱项[5]。临床科室轮转作为住培的主要培训方式，各基地采取了尽早进入临床实践、岗前培训等举措，增加辅助科室轮转[6]，使用专用的教学设备进行相关阅片训练，以期提高培训效果。但这都依赖于带教教师的专业指导，而目前本考片住培基地普遍存在住培起步较晚，师资队伍人数不足、质量不高，培训人员众多、层次不同的问题。通过对比不同身份类型学员的各站考核成绩和自我评价调查结果，发现专硕生更需要在“临床思维”“操作技能”“应试心理素质”“医学人文素养”方面加强培训，而单位人更需要在“体格检查”方面给予相关指导。因此，除了加强师资队伍建设外，建议依托临床技能中心，充分发挥模拟教学中心的作用，发挥各住培基地的临床师资优势，使用SP、高端综合模拟人等，设计、开发进阶式培训课程，如对理论知识或实践技能掌握不足的学员，进行理论知识类或技能类的相关培训课程；对知识或技能水平中等、需待提高的学员，开设提升学习效率的高阶培训课程。对不同类型的学员有针对性地制定培养方案[7-9]，确保培训结果同质化。