夏 旖 罗 金 桂 娟 李赛娇 谢青贞

武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心(430060)

1 病例资料

某女，28岁，因“原发不孕4年，多囊卵巢综合征(PCOS)”在本院行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕。2016年长方案促排卵后高危卵巢过度刺激综合征(OHSS)行全胚冷冻。2017年超长方案促排卵，果纳芬启动剂量137.5U,hCG日E2为16088.6pmol/L，3月23日采卵13个，IVF受精11个，D3移植鲜胚2个后行黄体支持(黄体酮注射液40mg，肌内注射3d，1次/d,；地屈孕酮片口服，3次/d)。移植后7d出现腹胀，卵巢增大(左侧6.1cm×5.3cm、右侧7.2cm×6.1cm),盆腹腔积液5.2～8.5cm。查体:移动性浊音(+),无异常。既往体健，IVF术前检查均正常。拟诊断“卵巢过度刺激综合征(OHSS)”并收入院。入院后查：白细胞(WBC)14.66×109/L，血小板(PLT)503×109/L,血细胞压积(HCT) 0.421L/L，D二聚体(D-Dimer)1.49mg/L，肝肾功能正常，血β-hCG98.8U/L，给予扩容(1500ml/d)。移植后10d患者因张力性腹水行腹腔穿刺置管持续引流，查血β-hCG256.3U/L、肝酶升高 (ALT71U/L,AST105U/L)、低蛋白血症(ALB24.5g/L)，故加白蛋白10g/d和护肝治疗。移植后12d血β-hCG489.8U/L，次日无诱因出现右小腿明显肿胀(周径比左侧大4cm)伴轻微疼痛，腹部平软、无腹胀。急查血常规、凝血指标提示血液高凝并继发纤溶亢进(抗凝血酶复合物 12.00ng/ml，D-二聚体2.10mg/L，纤维蛋白降解产物 9.8mg/L)、转氨酶较前升高，诊断考虑重度OHSS伴肝功能受损及右下肢可疑血栓形成，但急查彩超未发现下肢血管充盈缺损，给予皮下注射低分子肝素钙(万脉舒，0.4ml, 2次/d，河北常山生化药业股份有限公司)。移植后16d肿胀延伸至大腿根部及外阴，连日复查下肢及盆腔血管彩超均阴性、凝血指标较前稍升高。因孕酮可增加血栓形成的风险[1]，黄体酮亦可促使静脉淤血[2]，遂建议停黄体支持、必要时终止妊娠，患方拒绝而选择改用黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，90mg/d，英国FleetlaboratoriesLimited公司)，余治疗同前。移植后18d患者右下肢肿胀开始消退、24h尿量>3500ml，拔除腹腔引流管。移植后23d其右下肢肿胀消退,移植后27d彩超示宫内早孕(双胎存活)而凝血指标无改善，经知情同意后停用雪诺同，3d后凝血、肝功能和血常规均较前明显改善遂出院。1周后上述指标均恢复正常遂停用万脉舒。移植后45d的B超提示“三胎妊娠”(双孕囊)，虽多次建议患者单胎妊娠，但终尊其意愿行单卵双胎减1胎。患者于孕34+2周胎膜早破后剖宫产健康一子一女。

2 讨论

OHSS是促排卵后的严重并发症，IVF周期中轻度OHSS发生率为20%～33%，中重度为3%～8%[3]。OHSS的高危因素有年轻体瘦、PCOS、AFC>14个、AMH>3.4ng/ml、E2>12845pmol/L、大剂量hCG、多胎妊娠等[4-5]。本文报道1例IVF-ET并发重度OHSS并右下肢肿胀、可疑血栓形成、三胎妊娠，经治疗后痊愈并成功分娩的病例，旨在为防治该类疾病提供参考。

血栓在IVF中的发病率为0.11%[6]，致死率为1/45 000～1/500 000[7]。血液高凝、血管损伤、静脉淤血是血栓形成的Verchow三要素。赵晓鹏等[8]认为扳机日hCG是导致OHSS甚至是血栓栓塞的决定性因素。大量hCG增加升高血管通透性的物质及雌激素水平，后者可促使血液高凝[9-10]。白细胞可介导血管内皮细胞受损，促进胶原纤维暴露和血栓的形成[11]。此外，OHSS患者腹内压增加使下肢静脉回流受阻、长期卧床(患者喜右侧卧位)，均促使其右下肢静脉淤血。超声为首选检查，但它对小腿血栓的诊断率低[12]，连续两次均为阴性的高、中度可能的患者建议影像学检查[13]。因该患者处于妊娠状态未续行其他检查。

总之，OHSS合并妊娠发生血栓可严重威胁母婴安危,充分评估、及早识别、积极防治OHSS仍是减少此类疾病的关键。虽然该患者经积极治疗最终病情缓解和成功分娩，但凝血相关指标在停用所有黄体支持后方显著改善，提示该类患者应酌情早期停用所有途径的黄体支持，病情得不到控制时可考虑终止妊娠避免致残或致命。此外，该患者多个OHSS高危因素并存，若行冻胚移植可降低OHSS的发生率[14]；多胎妊娠可加重晚发型OHSS[7]。因此OHSS妊娠者应增加B超检查频率，以尽早发现和及时减胎；有OHSS病史者再次助孕可行单胚胎移植，以降低多胎妊娠的风险。