昝芳 徐文 鲍诗平

声带是一对具有弹性的黏膜皱襞，是发声的重要器官，通过气流推动做周期性振动实现发声功能。声带的振动发声依赖于声门下压力(subglottic pressure，SGP)。SGP是发音过程中声带下缘下方区域内的压力，是气管气流与声门阻抗相互作用的结果，是发声所必需的气流动力学驱动力[1]。声带振动形式，声门状态的改变都会使SGP发生改变。在嗓音门诊中，约有50%的患者为声带病变[2]，表现为声带质量、韧度、厚度、活动度等的改变，导致发声时声带振动不对称或声门闭合不全，进一步导致SGP改变，从而影响声音的音调和响度[3]。大量喉部模型证明SGP是反映声带病变非常敏感的指标[4]。SGP的异常可以在一定程度上反映出声带的病理变化，是嗓音临床空气动力学评估的基本参数，监测SGP能够给发声功能做一个客观评估，弥补了声学分析的不足[5，6]。且鉴于目前尚无对各种声带良性病变SGP特点的研究报道，所以本文对200例声带良性病变患者及30例正常受试者的声门下压进行对比研究，探讨声带病变患者声门下压特点，并通过手术前后声门下压的改变初步探讨其在治疗及康复过程中的变化特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择声带良性病变患者200例，男90例，女110例，年龄18～76岁，平均38.92岁。其中声带小结患者15例，声带息肉患者30例，声带任克水肿患者26例，声带囊肿患者28例，声带沟患者18例，单侧声带麻痹患者58例，慢性肥厚性喉炎患者25例。声带息肉、声带任克水肿、声带囊肿患者均在全麻支撑喉镜、显微镜下声带病变切除；声带沟患者中有11例行脂肪填充术，单侧声带麻痹患者中有30例行患侧声带脂肪填充术。纳入标准：①存在声嘶，发音费力，疲劳，饮水呛咳，发音低沉等一项或多项症状，并且病史均超过3月；②声学检查（包括基频F0，基频微扰jitter，振幅微扰shimmer，最长发音时间MPT）及频闪喉镜检查明确诊断，声带麻痹经喉肌电图检查明确喉返神经损伤。排除标准：①声带病变为恶性或患有其它恶性疾病患者；②双侧声带麻痹患者；③有呼吸及神经系统病史；④有言语障碍者或重度听力障碍者。

随机选取30例健康成人作为对照组，男15例，女15例，年龄21～63岁，平均33.72岁。纳入标准：①主诉无声嘶，音质正常；②频闪喉镜检查声带形态及运动正常，无闭合不良；③声学检测正常；④无烟酒嗜好，无咽喉、呼吸系统、神经系统疾病史，无手术外伤史。所有病例均为2007年10月至2010年3月收集于首都医科大学附属北京同仁医院嗓音中心。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 ①PcQuirer数据处理软件，多通道气流动力学监测仪（Scicon R&D Inc）；②频闪喉镜（德国STORZ公司）；③Dr.speech嗓音声学检测软件。

1.2.2 测试方法 所有受试者均进行声学检测、频闪喉镜检查。所有患者均由嗓音中心医生通过频闪喉镜肉眼观察患者声带的形态，包括声带病变的位置，大小，质地，粘膜波，及声门闭合程度，从而判断患者病变类型。术后均由病理明确诊断。术后患者随访3月，检查方法同术前。

声门下压测定：语料选择双唇送气塞音/p/，随后连接元音为/i/。所有录音均在相对安静实验室进行，为了让受试者适应录音程序以及录音环境，在实际测试过程前，受试者需进行练习。受试者取坐位，将面罩置于口上，保持密闭不透气。口含硅胶软管，保持其在口内距门齿约0.5 cm，不妨碍舌尖运动及发音。嘱受试者以舒适的音调和音量发/pi：/，重复4次，每次约持续1秒，发音持续时间均在患者最长发音时间内，中间无气流间断。发音节律由测试者准确掌握并以手势示意受试者。保持节律一致性。

语音样本由PcQuirer内置的高质量麦克风收集，并由PcQuirer进行分析。声学信号采样率设置为11000 Hz，压力信号采样率为1375 Hz，并用450 Hz低通滤波过滤不必要的高频信息。量化率均采用16 bit/sample。由于声学信号在收集过程中所受的干扰较多，在本研究中声学信号仅作为研究压力信号的参照，而不进行专门研究。设置记录时间为5秒。输入计算机中的压力信号，均按照事先校准后的公式转化为压力值，单位为cmH2O。方法为事先选取5个压力值进行校准，得出线性结果，公式为CX+D（X为0.0182）。

各种参数均利用PcQuirer软件测量所得，选取患者4次发音声样中较为规则连续的3个进行分析。将其连续放大到足够倍数后选择测量段测量声门下压（为声门下压峰值）数据选取3次平均值进行计算分析。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件分析数据。统计方法包括：①手术前后比较采用配对t检验：配对差值符合正态分布（使用Shapiro-Wilk法）；②术前各组比较采用单因素方差分析。组间均数的多重比较采用Bonferroni校正。术后各组与正常组比较采用Dunnett检验。

2 结果

2.1 声带病变与正常组声门下压比较

声带病变患者与正常对照组在年龄及性别上均无明显差异（P＞0.05）。声带病变患者除声带小结外，其余各组声门下压均高于正常组，差异有统计学意义(F=33.067，P＜0.05)（表1，图1）。按照多重比较的结果，发现病变严重程度接近的组别之间差异并没有统计学意义，故将病变程度接近的组合并进行统计，将声带病变及正常组患者分为3组，A组为声带麻痹及任克水肿组，B组为声带息肉、声带囊肿、声带沟、慢性肥厚性喉炎，C组为声带小结及正常组。3组之间声门下压为A组最大，其次为B组，最后为C组，组间差异具有统计学意义(F=111.230，P＜0.05)（表2）。3组各组内差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 手术前后声门下压比较

各种声带疾病手术后3月时声门下压均较术前明显减低，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。任克水肿、声带沟、声带麻痹患者术后声门下压仍然高于正常（P＜0.05），而声带息肉及声带囊肿术后与正常者无明显差别（P＞0.05）（表4，图2）

3 讨论

图1 疾病组和正常对照组声门下压的比较(*P＜0.05)

图2 各对照组术后与正常组声门下压的比较（* P＜0.05）

表1 疾病组与正常组声门下压的比较

表2 疾病组间声门下压的比较

声门下压是发声过程中声带下方区域内的压力，是促使声带振动并维持的重要作用力。它的变化对声音的音调和响度产生显著影响。声带本身的机械性质，如劲度、质量、黏滞性以及声门区域的形态变化都会影响SGP。因此SGP的改变可以在一定程度上反映声带疾病的病理变化，为客观的评估声带疾病提供依据。在Yu[7]的研究中声门下压对于声嘶的评估与其认知评估的一致性达到86%，Holmberg[8]报道了气流动力学参数对于反映声带病变的出现要优于声学评估。本课题中我们所采用的SGP测量方法为气流阻断法。它是由Rothenberg[9]发明的一种通过口内压间接测量声门下压的非侵袭性方法。是目前常用的一种无创简便的测量方法。本课题通过此法对正常人进行声门下压测定，得到声门下压为6.36±1.07 cm H2O，符合文献中通过直接法测定的正常值。

声带良性疾病是嗓音门诊中最常见的一类疾病，但是目前的研究并没有对这一类疾病的声门下压进行专门的研究和总结。在我们的研究中发现大部分声带良性疾病患者的声门下压较正常者增高，对于声门下压在不同病变中的变化不同学者的研究不尽相同，我们的研究结果同Hartl[10]及Piccirillo[11]的结果相一致，但值略有差异。由于声带病变的出现使得声门闭合不全，发音初始气流会经过闭合不全的声门漏出，声门下的压力积聚就会降低，引起声带振动的动力必然下降，因此对于发出同样的声音需要更大的气流才能冲击声带引起相同的震动，就必须有更高的声门下压来驱动。而且由于声带新生物，导致声带不同程度的增厚，质量增加，发音时为了克服增大的声带质量，也会导致部分能量流失，导致需要更高的声门下压来引起声带振动[12]。由于声门闭合不良及声带质量增加均会影响声门阻力，但是在我们的课题实验过程中，由于设备的局限性，我们并没有进行声门阻力的测定，所以这些推断仅为推测。需要在后续的研究中进一步证明。

本研究中声带疾病患者的声门下压较术前明显降低，但只有声带息肉组及声带囊肿组恢复至正常水平。与Dastolfo[13]的研究不一致，在其研究中也可见声门下压在声带术后有所降低，但并未达显著性差异，可能为样本量的差异所导致。分析原因可能在于声带息肉及声带囊肿患者术后解除了声带增生物，声带质量下降，声门闭合好转，且创缘在声带上皮层，对声带的韧性影响较小，故而声门下压可恢复至正常水平。而声带麻痹、声带沟患者术后并不能将声门闭合状况改善至完全正常，且声带脂肪注射后声带质量增加，并且由于脂肪堆积，影响了声带的韧性、劲度，故虽可较术前有所恢复，但仍不能恢复至正常。声带任克水肿患者手术导致发音时声带被覆层与体层的滑动减弱，发音时能量损失增多，要维持原先的声带振动状态就需要更大的声门下压来驱动气流运动，故不能完全恢复至正常水平。

多数声带疾病的产生都是由于发音方式不当导致的。声带疾病患者声门下压增高，可能是声带本身病变引起的发音阻力变化导致声门下压增加，但是反过来思考，由于患者长期采用了高于正常的声门下压来驱动声带振动的不正确发音方式，导致声带长期处于异常振动状态从而引起了声带疾病，并且这种不当的发音方式有可能会影响声带疾病的预后。本研究可以看到声带任克水肿患者术后声门下压仍然高于正常，由于声带任克水肿的病史通常较长，是否存在长期错误的发音方式导致病变不断加重，甚至引起复发，需要进一步研究。这将对疾病的预后产生重要影响。有研究发现，嗓音训练可以明显改善声带疾病患者空气动力学特征，尤其能够降低发音时声门下压，从而改善患者症状[13，14]，在Sherry Fu[14]的研究中发现发声训练可以对声带小结产生很好的治疗效果。早期对于声门下压的检测与干预纠正可能会对声带疾病的治疗及预后产生积极影响。需要在今后的研究中加以关注。

通过本研究可得出以下结论：声门下压在声带不同疾病及术后恢复中表现特征不同，可结合声门阻力及声门气流对其进行进一步研究，为提高临床治疗水平提供客观依据。另外，不良的发音习惯引起发音时声门下压增加可能是患者疾病产生、发展的重要因素，声门下压是否可以作为患者发声方式的检测指标，为康复提供客观参考依据，需要进一步研究。

表3 疾病手术前后声门下压的比较

表4 各疾病组术后声门下压与正常的比较