郑芸 刘蓬

1 耳鸣的难治性

耳鸣系耳科三大常见疑难杂症之一，患病人数多，患病率通常在10%～15%[1]，对患者心、身均有影响[1,2]。耳鸣对患者的诸多影响中，最常见、最严重、也是最根本的影响是其对患者心理上的影响。这种影响让患者耳鸣越来越严重，常见的发生发展规律是耳鸣越来越影响睡眠、专注力、情绪，而且这种负面影响越来越大，直至严重干扰正常生活。耳鸣对心理上影响最严重的患者会感觉生不如死、极度抑郁、甚至产生自杀的想法[3]。

耳鸣对患者心理的影响会影响耳鸣病情的发展和预后。典型的现象有：第一，患者无处获知究竟什么是耳鸣、为什么会耳鸣，不知道病因，就不知道耳鸣的后果，因而对未知的危险感到不安、担心、害怕、焦虑，甚至万分恐惧；第二，患者通过各种途径了解到关于耳鸣预后的错误信息后，十分担心，常见有包括担心耳鸣导致耳聋、耳鸣是不是脑瘤的表现、耳鸣是否心脑血管疾病的前兆等；第三，患者经历了各种耳鸣治疗但疗效不满意，或无法适应耳鸣，或无法接受耳鸣治不好、耳鸣是世界难题、耳鸣是不死的癌症等说法，导致上述问题进一步加剧。最后，患者因为上述担心，导致耳鸣加重，进一步影响日常生活（包括睡眠、专注力、心情），后者与耳鸣之间形成恶性循环，耳鸣让患者更加难以忍受，心理问题也就更加无解且加重。

现代医学已逐渐走向生物-心理-社会医学模式，提倡注重患者的身心健康。当人的心理出现问题时，身体很难健康，而对于身体已经有健康问题的耳鸣患者，心理问题无疑是雪上加霜，显然会影响耳鸣的治疗效果。

2 耳鸣治疗现状

耳鸣患者不仅忍受着病痛的折磨，更有因耳鸣所致的心理问题的困扰，常常奔走在耳鼻喉科、神经内科、心理卫生中心、精神科、睡眠科、康复科、中西医结合科、中医科等各科之间，反复求医，仍然有不少耳鸣患者的问题未能得到理想解决。

医生接诊耳鸣患者时，通常将耳鸣等同于耳聋医治，运用扩血管、营养神经、改善微循环、激素等药物；对于耳鸣伴睡眠障碍、情绪问题的患者，医生通常会运用镇静催眠、甚至抗焦虑抗抑郁药物，并告诉患者需要长期甚至终生服用；而当上述种种治疗效果仍不满意时，患者会被告知耳鸣很难治、只有去适应、学会与耳鸣和平共处；如果仍然无效的话，医生将面临既无药可开也无话可说的尴尬局面。因此，目前愿意且喜欢接诊耳鸣患者的医生屈指可数，耳鸣患者求医无门。

耳鸣治疗的尴尬局面不仅在中国如此，在现代医学最发达的美国也一样。笔者曾亲历了美国某顶尖耳科医生给一位中国耳鸣病人诊治的全过程，该病人除耳鸣外，还伴有较为严重的睡眠问题。最终的处理方法是美国专家只给病人开了氯硝安定，耳鸣和睡眠问题均未得到解决。

大多数美国医生并不按照指南进行治疗，由于耳鸣被认定为很难治、治不好，也很少有医生愿意接诊耳鸣患者。在此情形下，耳鸣患者大都被转诊到或不得已到听力学家（audiologist）处进行康复（美国的听力学家没有处方权），而康复原则就是让耳鸣患者接受耳鸣、适应耳鸣、不再因为耳鸣而烦恼，并不能从根本上消除耳鸣。一位长期从事耳鸣康复科研工作、致力于告诉耳鸣患者要适应耳鸣的美国专家，其本人也是一个耳鸣40年的患者，他对笔者坦言：“我的耳鸣声很大，即使在吵闹的饭堂里也听得见，虽然已适应，但仍然十分希望消失！”这位美国耳鸣患者的故事它非常有代表性，其有充足的耳鸣治疗资源，本人对耳鸣也十分了解，可都对“适应耳鸣”的治疗方法不满意，可以想象其他患者的满意度。

此外，关于2014年美国《耳鸣临床实践指南》[1]中唯一提及明确推荐用于耳鸣康复的行为认知疗法（cognitive behavioral therapy，CBT），目前也面临较为尴尬的境地——CBT需要持有专门执照的心理学专业人员从事，而持CBT执照的心理学专业人员中，熟悉耳鸣的却极少。另外，CBT仍是建立在耳鸣不能治愈的认识基础上，试图通过心理学方法促使病人适应耳鸣，这是很多病人难以接受的。换句话说，尽管有符合循证医学研究要求的文献显示唯一对耳鸣康复有效的CBT，因为擅长耳鸣康复CBT的专业人才极度缺乏，并未在临床上作为帮助耳鸣患者的常规康复进行大规模的开展。而CBT未能在临床上得以大规模的开展，也是因为该方法的临床疗效并非如文献所讲的那样好。因此，尽管有文献资料显示CBT对耳鸣有效，但其临床有效性尚有待商榷。

2014年美国《耳鸣临床实践指南》撰写者因受语言限制无法阅读中文文献，使得指南得到的结论较片面。中文文献中有运用中医药治疗耳鸣的报道[4，5]。中医药治疗耳鸣，国内比较有代表性的结果是以经典中医理念指导下的生活方式调整为核心、辅以中药、耳穴贴压、按摩等综合方法治疗耳鸣，近期总有效率为49.2%，耳鸣消失率为4.0%；远期总有效率可达82.3%，耳鸣消失率达17.7%[6]。

分析与中医治疗耳鸣方法有异曲同工之妙的中英文文献，笔者发现，①除耳鸣以外的慢性病，早有不少学者在研究生活方式与疾病的关系：已有学者将心血管等许多慢性疾病定义为“生活方式病”[7]，Mc Cormack等在2014年已报道了饮食与耳鸣严重程度的大样本研究，证明二者之间密切相关[8]，Dinu等于2016年报道了饮食习惯与慢性疾病密切相关[9]。②国内外也已有学者用调整生活方式的方法干预耳鸣及其伴随的慢性疾病，成效较为显著：何荣萍等[10]报道调整生活方式可在短期内使耳鸣和睡眠障碍得以改善；刘宇清等[11]报道调整生活方式可有效改善耳鸣的严重程度及睡眠质量；钟萍等[12]报道运用生活方式调整的方法对146例病程超过6个月耳鸣患者的治疗结果显示有效率57.5%、痊愈率4.1%。

3 耳鸣治疗的临床实践体会与思考

3.1 需要转变的耳鸣治疗“传统”理念

越来越多的耳鸣治疗实践让笔者深信，耳鸣治疗效果的关键是生活方式。这符合世界卫生组织（the world health organization，WHO）一直倡导的理念——生活方式决定60%的健康。国外也有研究证明了这一观点，明确指出大众行为（包括饮食、烟、酒、睡眠、社会关系）对健康贡献占40%，社会经济环境因素（包括教育、工作、家庭支持、收入、社区安全性）对健康贡献占20%，二者加起来就是笔者所说的生活方式，对健康的贡献占60%[13]。

重视生活方式在慢性疾病治疗中的作用并将此观念运用到耳鸣治疗的临床实践中，可以学会有病自治，而且还可以预防疾病。符合我国政府2016年“全国卫生与健康大会”上提出的以预防为主、中西医并重的大众健康理念，也符合国家卫计委在2015年《改善医疗卫生服务计划》中提出，要求医务人员为患者提供“安全、有效、便捷、明白”的医疗服务的号召。

生活方式对于健康重要性的观点早已在数千年前的中医经典《黄帝内经》中得以体现。其开篇就讲到了12字养生总则：“食饮有节，起居有常，不妄作劳”。简言之，只要心情好、睡好、吃好（简称“三好”），充分发挥人体的自愈能力，人就能健康。对耳鸣而言也是如此，耳鸣是整体亚健康状态的善意报警信号，是人们没有善待自己身体的结果。一旦患者按照健康的生活方式善待自己，待人体健康状态达到一定程度，便会停止报警，耳鸣的警报便自动消失。

应用中医药治疗耳鸣的临床实践和科研工作中，笔者发现了如下临床现象，见表1。

3.2 耳鸣治疗的临床经验

笔者通过耳鸣治疗临床实践和科学研究，发现部分耳鸣可以治愈，并且随着耳鸣治疗的进行，耳鸣治疗的有效率与痊愈率越来越好[6]。

笔者发现以下三方面对耳鸣疗效至关重要，①耳鸣患者最希望了解耳鸣的病因。因此，医生应给予患者希望，向他解释清楚耳鸣是由于没有善待自己，身体发出的善意警报，只要患者改变自己，警报自会解除，所以耳鸣可以治好。②治疗前，需详细了解病史，不仅是耳鸣病史，耳鸣之外的其他不舒服以及治疗情况同等重要。医生和患者均需将患者作为一个整体来看待。只有这样，才能教会患者和医生观察身体不适的变化，并通过不断将这些变化与患者的生活方式之间形成关联，理解生活方式与不适之间的关系，不断地纠正不正确的行为方式和思维模式，达到从根本上获得健康。③耳鸣治疗过程中，医患双方不断的交流必不可少，其核心是通过交流，帮助患者明确耳鸣治疗的原理、过程和结果，为患者答疑解惑，使患者不断修正自己，坚持正确的治疗方向和方法，达到最快最好的疗效。医患双方交流的时间和内容因人而异，具体情况具体分析。耳鸣的成功康复有赖于医患双方的信任、耐心和决心。

4 结语

笔者通过多年的耳鸣临床实践，对于耳鸣可以治愈很有信心，也衷心希望致力于耳鸣康复事业的同行可以通过自己的临床实践建立信心，希望未来有一天“耳鸣无法治愈”这样的说法不再困扰医师和患者。医生原为“医师”，其责任重在“师”字，即教会患者懂得生病的根本道理，治病的根本方法[14]。准确地说，耳鸣不是医生治好的，医生只是教会耳鸣患者正确的康复方法。在医生尽到了教育责任的前提下，耳鸣治疗的效果有赖于患者的生活实践。凡是耳鸣治疗效果令人满意的患者，大都能够明白耳鸣的根本病因在于生活方式的不健康，从而懂得如何预防耳鸣的再次发生。在治病中防病，正是医者追求的最高境界。耳鸣治疗的临床实践说明，只要医患双方携起手来，努力实践，不仅耳鸣治疗会取得满意的效果，预防耳鸣，治耳鸣于未耳鸣之时，也是完全有可能实现的。

表1 耳鸣治疗前后的变化规律