唐义虎　李京杭

【摘 要】目的：探讨PBL教学模式在临床实习医生中关于心脏术后急性肾损伤教学的运用效果。方法：选择心脏外科手术后急性肾损伤（AKI）患者，对该病的诊断和治疗进行教学。将2018年4月至2019年4月在南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科实习医生40人随机分成两组，一组采用PBL教学法，一组采用传统的讲授式教学（lecture-based learning，LBL）模式，通过问卷调查及理论考试对两种教学方法进行效果评价。结果：研究结果显示与传统讲授式教学方法相比，PBL教学法能提高学员的理论水平，同时能使学员在课堂氛围、临床思维、临床实践、自学能力、表达及知识关联能力等方面均有明显的提高。结论：在心脏术后AKI教学中运用PBL教学法，不但可以提高学员在该疾病的诊治过程中的理论水平及解决相关临床问题的能力，而且同时提升了学员主观动能动性，增加学员学习的积极性，取得良好的教学效果。

【关键词】以问题为基础学习;PBL;急性肾损伤;心脏外科术后;实习教学

中图分类号： R-4;G642.4文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）36-0258-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.36.122

The Application of PBL Teaching Method in the Teaching of Postoperative Acute Kidney Injury in the Standardized Training of Resident Doctors

TANG Yi-hu LI Jing-hang*

（Department of Cardiovascular Surgery， First Affliated Hospital with Nanjing Medical University， Jiangsu Nanjing 210029， China）

【Abstract】Objective： To investigate the effect of PBL teaching mode on the teaching of acute renal injury after cardiac surgery in the standardized training of the interns. Methods： The diagnosis and treatment of acute renal injury after cardiac surgery were taught. 40 interns trained in cardiac macrovascular surgery in the first affiliated hospital of NanJing Medical University were randomly divided into two groups. One group adopted PBL teaching method， and the other group adopted traditional lecture-based learning （LBL） mode. The teaching effect was evaluated by questionnaire survey and theoretical examination. Results： Compared with the traditional teaching method， PBL teaching method can improve the students theoretical level and significantly improve their clinical thinking， clinical practice， self-study， knowledge association， expression ability and classroom atmosphere. Conclusion： The application of PBL teaching method can not only improve the students theoretical level and improve ability to solve clinical problems， but also improve the students subjective initiative， increase their learning enthusiasm and achieve satisfactory teaching results.

【Key words】Problem based learning; PBL; Acute kidney injury; Cardiac surgery

如何誘导临床实习医生顺利地将理论知识转化成临床实践能力是实习带教中至关重要的环节（1）。为尽快提高实习医生处理心脏术后急性肾功能衰竭的实践能力，强化其对心脏术后急性肾功能衰竭的理解，PBL（problem-based learning）教学法被我们引入心脏术后急性肾功能衰竭教学中。结果显示，PBL教学法显著提高了实习医生的理论水平及临床实践能力。

1 方法

1.1 研究对象

选择2018年4月至2019年4月在南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科实习的实习医生40人随机分成两组，选择心脏术后急性肾功能衰竭病例作为教学病例，一组采用PBL教学法，一组采用传统的讲授式教学（lecture-based learning，LBL）模式，并以问卷调查及理论考试方法对教学效果进行评价。

1.2 研究方法

由南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科有经验的副主任医师及主任医师，同时邀请心血管内科、肾内科、检验科的副主任医师参加教师团队。选择在心脏大血管外科监护室心脏外科术后的急性肾功能衰竭患者为教学病例。之所以选择心脏外科术后的急性肾功能衰竭为教学病例首先是因为心脏外科术后急性肾功能衰竭是常见并发症，心脏手术患者有多重危险因素易导致急性肾功能衰竭，如：高龄、术前存肾脏基础疾病、照影剂使用、体外循环术、术后低心排、肾毒性药物使用、利尿治疗等。急性肾功能衰竭可明显增加患者术后ICU治疗时间、死亡率及医疗费用。其次，治疗上，心脏外科术后急性肾功能衰竭需综合考虑患者多脏器、多方面的影响，如心肺功能、内环境稳定、药物代谢及药物肾毒性、利尿剂的使用、血液透析的使用等，其治疗的复杂性及多样性为学员主动思考提供了空间，有利于展开讨论。

因此我们选择一例合并存在多种肾功能衰竭危险因素的心脏术后患者作为教学病例，该患者

为一老年男性，冠心病入院，既往有高血压、高脂血症、糖尿病及心肌梗死病史，行CABG术，术前一周曾行冠脉造影。因血管条件较差，手术时间较长，术后出现低心排综合征，尿量逐步减少，肌酐进行性升高。首先提出问题：带教医师对病例及相关背景知识进行简单介绍并初步完成病例分析，然后教师引导学员查阅相关文献及资料，提出问题并制作PPT;然后组织讨论：2天后进行第1次讨论，指导教师提出问题，并进一步确定需要下一步讨论的提纲，然后指导学生就相关问题独立进行文献检索及综述;2天后进行第2次讨论，本次讨论主要针对提纲进行演讲和讨论。最后归纳总结：总结和评价学生提出的问题，指出不足点，引领学生进行分析并解决相关临床问题。

讨论、提出问题、再讨论的过程使学生们认识到导致急性肾损伤的相关危险因素及基础疾病，入院后造影剂及利尿剂的使用，手术时间长、术后低心排综合征等导致该患者出现急性肾功能衰竭。由于心肾综合征进行加重，最后给予该患者持续性床旁血液滤过治疗，经积极治疗后患者心肾功能最终好转。经过多次文献检索和公开讨论，不仅使学生对急性肾功能衰竭发病机制、治疗有了直观的、全面的认识，而且强化了临床疾病治疗的“整体观”思维方式。

1.2 教学效果评价

培训结束后我们对学员进行理论考试及问卷调查。理论知识主要考察急性肾功能衰竭相关基础知识，总分100分;问卷调查主要包括临床思维能力、自学能力、临床实践能力、表达能力、知识关联能力、课堂氛围6个方面，每项总分10分，共60分。

1.3 统计方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以X±S表示，两组数据比较采用t检验，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

以PBL方法教学组在基础知识理论考试、临床思维能力、自学能力、临床实践能力、表达能力、知识关联能力、课堂氛围均明显高于传统讲授方法组，差异具有统计学意义（表1）。

表1 考核及问卷调查结果

3 讨论

如何引导刚进入临床实习的实习医生将理论知识转化为临床实践能力是实习教学中的核心问题。作为南京医科大学第一附属医院临床科室，我们科室承担了大量的实习生带教任务，由于各个实习医生理论知识水平千差万别，因此探讨制定适合临床实习医生的教学模式，对提高教学效果有重要意义。

PBL教学法（problem-based learning），即“以问题为基础”的教学模式，是Barrows教授在1969年提出的，在目前的西方医学教育体系中PBL教学模式已成为主流模式之一。PBL教学模式的主要特征是以学生为主体、以问题为中心、以教师为导向的教学。该方法可以有效调动学员学习的主动性，培养学员解决实际临床问题能力（2，3）。PBL教学方法主要内容是：第一步，在教师的引导下，学员分多个小组学习;第二步，教师提出问题，并在各组之间进行探讨;第三步，根据各组内的讨论结果进行反馈学习、提高。PBL教学法进入我国医学院校较晚，我们需进一步评估该教学法的实践效果。本研究表明，采用PBL教学法后可明显提高住院医师规范化培训学员的理论知识水平、临床思维及实践能力，学员更积极参与讨论，也更敢于提出问题。

心脏术后患者病情重、并发症多且病情进展迅速，且传统教学方法主要通过抽象的讲授进行教学，这对初学者而言显得枯燥且理解困难。为提高教学效果，提高实习医生处理相关临床问题的能力，PBL教学法被本教学团队引入到临床教学过程中来。我们将具有多致病风险因素的急性肾功能衰竭作为教学案例，并且结合心脏术后实际情况，以PBL教学法对实习医生进行教学尝试，我们发现PBL教学法对学生的理论知识水平、临床思维、实践及自学能力、学习主动性等方面均有明显的提升作用，证实了PBL教学法在实习带教中的优势。

PBL教学法在临床教学中能够取得较好的效果原因可能有：第一，多学科联合教学能吸引学员并且扩展了学员的知识面，且实际案例对临床有重要的指导意义;第二，PBL教学选择的病例比较典型真实且具实战性，回答案例中的问题需要扎实的理论基础知识、严密的临床思维;第三，PBL教学是提出复杂的常见的临床问题，这对学员们在常见疾病的诊断治疗过程中的辩证思维方式及整体观有明显的提升作用（4）。此外，在PBL教学法的运用过程中，某些问题可能影响其进一步推广运用，比如：在多学科联合教学时，各学科联系及协调的难度加大，需构建有力的制度支撑。

综上所述，我们通过在心脏术后急性肾功能衰竭中的教学证明在临床实习带教中PBL教学法较传统教学法有明显的优势。PBL教学法有助于临床实习医生打下坚实的理论基础及培养学员们扎实的临床实践能力，这对于培养合格、优秀的临床医师有重要的意义。

【参考文献】

[1]Schlett CL， Doll H， Dahmen J， Polacsek O， Federkeil G， Fischer MR， et al. Job requirements compared to medical school education： differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula. Bmc Medical Education. 2010，10（1）：1-8.

[2]劉平，唐先玲.元认知与PBL医学教学环境下学生自主学习力的培养，黑龙江高教研究，2012，30（8）：123-5.

[3]Schmidt HG， Vermeulen L， Ht VDM. Longterm effects of problem-based learning： a comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school. Medical Education. 2010;40（6）：562-7.

[4]郝秀芳，金昌录，马延祥，崔明玉.PBL在临床实习教学中的初步尝试，高等理科教育，2005（3）：113-4.