宁金堂，沙晓娟，徐鹏亮，王继美

(1 东营市人民医院，山东东营257091；2 山东省青岛疗养院)

研究表明，抗菌药物使用量与细菌耐药水平密切相关[1～3]，并可能会引起不同地区、医院或科室病原菌耐药水平的差异[4]。肠杆菌科细菌是社区和医院感染最常见的病原菌，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高[5]，其耐药性日趋增加给临床抗感染治疗带来困难。为此，本研究对东营市某医院近5年住院患者检出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率变化和常用抗菌药物用量进行相关性分析，以期为优化抗菌药物的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源及耐药性检测 选取东营市某医院微生物室2011～2015年从住院患者各类标本分离得到的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌菌株，采用Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行耐药性检测。药敏结果根据美国临床试验室标准化协会2010年版标准判定。

1.2 抗菌药物用量计算 抗菌药物用量以抗菌药物使用强度(AUD)表示。通过东营市某医院合理用药监测系统直接导出2011～2015年常用9种抗菌药物(哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松钠、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、头孢西丁钠、阿米卡星、左氧氟沙星)的AUD。抗菌药物限定日剂量(DDD)依据WHO推荐制定。AUD(以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD表示)=抗菌药物年消耗量 (累计DDD)×100/同期收治患者人天数，同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数；某种抗菌药物累计DDD(DDDs)=抗菌药物年消耗量 (g) /DDD。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年肠杆菌科细菌AUD变化 对肠杆菌科细菌，5年间哌拉西林他唑巴坦的AUD呈逐年增加趋势，头孢曲松钠、头孢他啶、头孢西丁钠、左氧氟沙星的AUD呈下降趋势，各年度间比较P均<0.05；头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、美罗培南、阿米卡星的AUD比较P>均0.05。各年肠杆菌科细菌对9种常用抗菌药物的AUD变化见表1。

表1 2011～2015年肠杆菌科细菌对9种常用抗菌药物的AUD变化[DDDs/(100床·d)]

2.2 各年肠杆菌科细菌耐药性变化 各年间肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢西丁钠、阿米卡星、左氧氟沙星的耐药率呈下降趋势，各年度间比较P均<0.05。肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性菌株2011～2015年检出率分别为41.67%、29.00%、20.43%、21.28%、15.36%，呈明显下降趋势，各年度间检出率比较P<0.05。但肺炎克雷伯菌碳青霉烯类药物耐药菌株检出率有逐年上升趋势，且各年度间比较P<0.05。大肠埃希菌ESBLs阳性菌株2011～2015年检出率分别为54.25%、63.55%、64.62%、55.30%、55.67%，各年度间检出率比较P>0.05，其碳青霉烯类耐药菌株变化不明显。见表2、3。

表2 2011～2015年大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率变化(%)

表3 2011～2015年肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率变化(%)

2.3 细菌耐药率变化与AUD的关系 大肠埃希菌的耐药率分别与左氧氟沙星、头孢西丁钠、头孢他啶的AUD呈正相关关系(r分别为0.909、0.852、0.920，P均<0.05)。肺炎克雷伯菌的耐药率分别与左氧氟沙星、头孢曲松钠、头孢他啶的AUD呈正相关关系(r分别为0.922、0.991、0.928，P均<0.05)。肺炎克雷伯菌ESBLs阳性菌株检出率分别与头孢曲松钠、头孢他啶、左氧氟沙星、头孢西丁钠的AUD呈正相关关系(r分别为0.766、0.939、0.989、0.827，P均<0.05)，与哌拉西林他唑巴坦的AUD呈负相关关系(r=-0.918，P均<0.05)。

3 讨论

本研究表明，东营市某医院2011～2015年肠杆菌科细菌的AUD除哌拉西林他唑巴坦逐年升高外，头孢曲松钠、头孢他啶、头孢西丁钠、左氧氟沙星均呈下降趋势，与既往研究[6]细菌耐药性随着抗菌药物AUD增加而升高有所不同。本研究还显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松钠、头孢他啶、左氧氟沙星、阿米卡星的耐药率明显低于全国水平，尤其是肺炎克雷伯菌较大肠埃希菌始终表现出较高的敏感性，对左氧氟沙星耐药率<10%，远远低于相关监测数据的27.8%[7]。以上结果与医院多年来重视抗菌药物管理、严格控制抗菌药物临床应用有关，提示建立抗菌药物管理长效机制，优化抗菌药物临床应用，对减缓或控制细菌耐药意义重大。

本研究显示，5年间AUD下降明显的药物，如哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松钠、头孢他啶、头孢西丁钠、左氧氟沙星，对细菌耐药率的影响较大，以头孢他啶和左氧氟沙星最为明显；两者AUD下降与大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢西丁钠、头孢曲松钠、头孢他啶、左氧氟沙星的耐药率降低有关。这与国内外很多研究结果一致。三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物的广泛使用与细菌耐药密切相关[8，9]。细菌对喹诺酮类药物耐药机制较为复杂[10]。含质粒介导qnr基因的菌株在喹诺酮类药物的选择性压力下容易发生染色体突变，或含染色体突变的菌株在适宜条件下可捕获qnr基因。在这两种情况下菌株同时具有了质粒和染色体介导的喹诺酮类药物耐药机制，引起高水平喹诺酮类药物耐药。因此，减少三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物使用可能会降低抗菌药物选择性压力导致的细菌耐药。国内有学者认为，头孢他啶的AUD与大肠埃希菌的耐药率呈负相关关系[11]。另有研究显示，广谱头孢菌素的AUD与肠杆菌科细菌的耐药率变化无关[12～14]。细菌耐药性与AUD的相关性研究结果差异较大，这可能与细菌耐药性产生原因较为复杂、受多种因素影响有关，抗菌药物的选择性压力只是其中原因之一。本研究显示，5年间哌拉西林他唑巴坦AUD变化虽无统计学差异，但大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶的耐药率降低，肺炎克雷伯菌对头孢曲松钠、头孢他啶的耐药率降低，肺炎克雷伯菌ESBLs阳性菌株检出率降低，提示哌拉西林他唑巴坦可能会抑制肠杆菌科细菌产生ESBLs，恢复其对三代头孢菌素的敏感性。另外，也可能与哌拉西林他唑巴坦的使用增加无形中降低了三代头孢菌素导致的细菌选择性压力有关。2010版《产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识》[15]明确指出，对轻中度产ESBLs大肠埃希菌感染首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦)，治疗效果不佳者应换用碳青霉烯类抗菌药物。

本研究发现，耐碳青霉烯类菌株与抗菌药物使用无明显相关性，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类仍然高度敏感，但对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌检出率逐年上升[16]。产碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌碳青霉烯类耐药的主要机制。在抗菌药物的选择性压力下，碳青霉烯酶耐药基因可位于不同的移动元件，在不同种属和同种属细菌之间播散，而这种碳青霉烯酶耐药基因的水平转移是细菌耐药性迅速产生及扩散的主要原因之一。2017年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》要求，对碳青霉烯类和替加环素进行专档管理。因此，合理使用抗菌药物，防止耐药菌株在抗菌药物压力下的筛选，是目前细菌耐药的主要防控措施。