肖雄升，张远起，张智，李建文

(广东医科大学附属医院，广东湛江524001)

甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其首选治疗方式是手术切除[1]。甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，呈黄褐色或红褐色，如豌豆瓣或扁豆瓣形状，与周围淋巴组织和脂肪组织难以区分，且解剖位置变异较大[2，3]。因此，在甲状腺乳头状癌手术过程中易造成甲状旁腺误切，继而引起术后甲状旁腺功能低下[4]。有研究报道，在甲状腺全切术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为6.9%～46%，而永久性甲状旁腺功能减退的发生率为1.8%～35.3%[5]。纳米碳作为一种淋巴结示踪剂，可指导淋巴结清扫或前哨淋巴结活检等，早已在胃癌、乳腺癌等手术中广泛应用。近年研究发现，纳米碳负显影在甲状腺手术中能使甲状旁腺清晰显影，从而有可能避免手术过程中损伤甲状旁腺[6]。但该技术临床尚未普及，其在甲状腺手术中对甲状旁腺保护作用的研究相对较少。本研究观察了纳米碳负显影在甲状腺乳头状癌手术中对甲状旁腺的保护作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2016年6月广东医科大学附属医院收治的甲状腺乳头状癌患者64例。纳入标准：①术前影像学检查高度怀疑甲状腺乳头状癌，并经术中冰冻病理检查确诊；②术式为患侧甲状腺全切除术+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术；③术前血清Ca2+、甲状旁腺素(PTH)水平正常；④术前未行甲状腺部位有创性检查；⑤术前未行任何抗肿瘤治疗。排除标准：①不符合甲状腺癌根治术手术指征者；②双侧甲状腺乳头状癌者；③合并其他部位恶性肿瘤者；④术前血清Ca2+水平异常者。随机将患者分为观察组和对照组，每组32例。其中，对照组男9例、女23例，年龄(41.9±9.7)岁；观察组男10例、女22例，年龄(42.8±10.6)岁。两组性别、年龄具有可比性。本研究经广东医科大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 两组均由同一团队完成手术。所有患者入院后，常规术前准备，入手术室后予气管插管全身麻醉。对照组麻醉完全，取后仰颈伸位，常规实施患侧甲状腺全切除术+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术。观察组麻醉完全，取后仰颈伸位，从颈白线切开皮肤，分离颈前肌群，稍微显露甲状腺，不将侧方及后侧间隙打开，用1 mL注射器抽取纳米碳混悬注射液约0.1 mL，于甲状腺中上1/3交界、中下1/3交界处斜向潜行刺入甲状腺腺体后缓慢注射，注射前回抽以防注入血管，注射完毕后用纱布按压针孔，防止染剂外溢影响视野。注射完毕5 min，根据甲状腺染黑情况按精细被膜解剖法实施患侧甲状腺全切除术+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术。两组术后均不进行补钙治疗[7]。

1.3 相关指标观察

1.3.1 手术前后血清Ca2+、PTH水平 两组分别于术前、术后24 h采集肘正中静脉血3 mL，分离血清，采用比色法检测血清Ca2+、电化学发光免疫法检测血清PTH。血清Ca2+水平低于2.2 mmol/L判定为低钙血症，血清PTH水平低于1.48 pmol/L判定为低甲状旁腺素血症。

1.3.2 术后一过性或永久性低钙血症和低甲状旁腺素血症 术后24 h血清Ca2+水平低于2.2 mmol/L或血清PTH水平低于1.48 pmol/L，数周恢复正常，一般不超过6个月，即为一过性低钙血症或低甲状旁腺素血症。如术后6个月血清Ca2+或PTH水平仍未恢复正常，则视为永久性低钙血症或低甲状旁腺素血症[8]。统计两组术后一过性或永久性低钙血症和低甲状旁腺素血症情况。

1.3.3 甲状旁腺误切情况 取术中切除肿瘤组织，常规制作石蜡切片，HE染色，显微镜下观察切片中是否有甲状旁腺组织[9]。统计两组甲状旁腺误切率。

2 结果

2.1 两组手术前后血清Ca2+、PTH水平比较 见表1。

表1 两组手术前后血清Ca2+、PTH水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后比较，#P<0.05。

2.2 两组术后出现一过性或永久性低钙血症、低甲状旁腺素血症情况 对照组术后出现一过性低钙血症、低甲状旁腺素血症分别为11、10例，观察组分别为4、3例。两组术后一过性低钙血症、低甲状旁腺素血症发生率比较差异均有统计学意义(χ2分别为4.27、4.73，P均<0.05)。对照组术后6个月出现永久性低钙血症、低甲状旁腺素血症分别为2、1例，观察组术后6个月均未出现永久性低钙血症、低甲状旁腺素血症。两组术后永久性低钙血症、低甲状旁腺素血症发生率比较差异均无统计学意义(χ2分别为2.065、1.016，P均﹥0.05)。

2.3 两组甲状旁腺误切率比较 术后对切除肿瘤组织病理检查发现，对照组有6例出现甲状旁腺误切，误切率为18.75%；观察组有1例出现甲状旁腺误切，误切率为3.13%。两组甲状旁腺误切率比较差异有统计学意义(χ2=4.01，P<0.05)。

3 讨论

据报道，我国甲状腺癌的年发病率为5/10万～7/10万，且有不断增高趋势[10]。乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型，占甲状腺癌的80%～85%[11]。目前，手术切除是甲状腺乳头状癌的首选治疗方法[12]。甲状旁腺是人体内重要的内分泌器官之一，主要功能为分泌PTH，调节机体内钙和磷的代谢。由于甲状旁腺的解剖结构与甲状腺相邻，甲状腺癌手术切除过程中易造成甲状旁腺误切，继而引起术后甲状旁腺功能低下，临床表现为面部、手足麻木及肌肉低钙性抽搐[13]，需要长期补充钙剂，严重影响手术效果和患者生存质量[14]。

纳米碳是一种纳米级碳颗粒制成的混悬液，颗粒直径为150 nm，作为一种新兴的淋巴示踪剂，具有示踪速度快、淋巴趋向性强、黑染率高、与周围组织色彩对比度高及消退缓慢等特点，已广泛用于胃肠道等肿瘤手术的淋巴结示踪[15]。临床研究发现，甲状腺与甲状旁腺的淋巴循环相互独立，甲状旁腺并不接纳甲状腺的淋巴回流[16]。纳米碳经淋巴组织引流，甲状腺、颈部淋巴管及淋巴结均会被黑染，但甲状旁腺不会被黑染，这样就能区分甲状腺组织和甲状旁腺组织，既可精确切除甲状腺癌组织，还能防止因手术范围过大而误切甲状旁腺组织，降低术后并发症的发生风险。

本研究结果显示，两组术后血清Ca2+、PTH水平均较术前明显降低，说明甲状腺癌手术会影响患者甲状旁腺功能，其原因考虑为甲状腺与甲状旁腺的解剖位置毗邻，手术牵拉导致甲状旁腺损伤所致；观察组术后血清Ca2+、PTH水平明显高于对照组术后，说明采用纳米碳负显影可精确切除甲状腺癌组织，避免甲状旁腺损伤。本研究观察组术后一过性低钙血症、低甲状旁腺素血症发生率均低于对照组，说明纳米碳负显影在甲状腺癌手术中可避免甲状旁腺损伤；两组术后6个月永久性低钙血症、低甲状旁腺素血症发生率比较虽无统计学差异，但观察组有降低趋势，这可能与本研究样本量较小有关。本研究结果还发现，对照组甲状旁腺误切率明显高于观察组，进一步证实纳米碳负显影可避免甲状旁腺误切，降低甲状旁腺并发症的发生风险，与董文刚等[17]等报道一致。

综上所述，纳米碳负显影在甲状腺乳头状癌手术过程中可区分甲状旁腺组织，避免甲状旁腺误切，降低术后低钙血症、低甲状旁腺素血症的发生风险。