何文野，包肇华，季一鸣，李立松

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215006)

随着社会经济的发展和人口老龄化程度加深，因外界暴力或骨质疏松导致的胸腰椎骨折发病率逐年上升[1]。目前，临床对单纯胸腰椎不稳定性骨折主要采用传统开放椎弓根钉棒系统内固定术、经皮椎体成形术和经皮椎弓根螺钉内固定术等治疗。传统开放椎弓根钉棒系统内固定术创伤大，术后并发症多；经皮椎体成形术存在术后伤椎高度恢复不足，易出现骨水泥渗漏[2]；而经皮椎弓根螺钉内固定术创伤小，术后并发症少，在临床上已被广泛应用[3]，但术中需要手法复位，传统复位手法存在复位不全、椎体高度恢复不满意等弊端[4]。过伸牵引弹性按压利用牵引外力、背伸肌力使脊柱尽量过伸，加大前纵韧带张力，稳定移位伤椎，通过按压纠正骨折移位，恢复伤椎高度和脊柱生理曲度，从而达到骨折愈合和脊柱功能恢复的目的，可有效避免传统复位手法的弊端。本研究观察过伸牵引弹性按压联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果。现分析结果并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月～2017年5月苏州大学附属第一医院收治的胸腰椎骨折患者97例。纳入标准：①年龄18～60岁；②有明确的胸腰部外伤史，伤椎局部肿痛、后凸畸形，胸腰椎活动受限，并经X线、CT等影像学检查明确诊断为单节段胸腰椎骨折；③骨折后2周内入院；④无脊髓神经损伤；⑤临床资料完整。排除标准：①既往有胸腰部手术史；②两个或两个以上胸腰椎骨折；③爆裂性胸腰椎骨折伴有脱位；④合并脊髓神经损伤；⑤合并中重度骨质疏松；⑥合并心、肝、肾等重要脏器功能不全以及恶性肿瘤；⑦凝血功能障碍或不能耐受手术；⑧不配合手术或失访。根据治疗方案不同将患者分为观察组48例、对照组49例。其中，观察组男19例、女29例，年龄(36.25±8.69)岁，伤椎部位：T117例、T1215例、L113例、L29例、L34例；对照组男21例、女28例，年龄(35.90±9.35)岁，伤椎部位：T116例、T1214例、L117例、L28例、L34例。两组性别、年龄、伤椎部位具有可比性。本研究经苏州大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 治疗方法 对照组采用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。患者入手术室，复合全身麻醉完全后，取俯卧位，C型臂X射线机透视明确骨折节段，标记伤椎上下椎体椎弓根体表投影位置。常规消毒、铺巾，按标记刺入注射针头再次定位，以定位针头为中心作一长1～2 cm纵行切口，切开皮肤和皮下组织，前后位透视下将穿刺针沿从外偏上至内偏下方向敲入椎弓根内，直至穿刺针针尖到达椎弓根投影内缘，侧位透视下穿刺针针尖已进入椎体并与椎体上下终板平行，放置导丝后拔出穿刺针，将椎弓根螺钉通过导丝拧入椎体。量取合适长度连接棒，安装于持棒器上，从一端椎弓根螺钉切口内穿过椎旁肌直至另一端椎弓根螺钉，螺帽固定，撤除持棒装置。C型臂X射线机再次透视，骨折复位和固定满意后断帽，折除钉尾延长部分，冲洗伤口，逐层缝合并包扎。术后常规抗感染、补液等对症支持治疗。

观察组采用过伸牵引弹性按压联合经皮椎弓根螺钉内固定术。患者入手术室，取俯卧位，胸前和骨盆各垫一软枕，使胸腰段椎体处于过伸位，伤椎周围局部麻醉，由两位助手分别抓住患者双腋窝及双踝进行适当牵引对抗，以患者能耐受为度。在持续牵引状态下，术者左手掌根部置于伤椎棘突隆起处，右手掌叠压在左手背上，双肘关节伸直，上身适当前倾，适应性按压后利用上身重量进行快速短促下压，按压深度以4～6 cm为宜。复位过程注意询问患者感受，特别是下肢感觉，若下肢出现“触电”样感觉，应立即停止操作，不必强求完全恢复伤椎高度。手法复位后再行经皮椎弓根螺钉内固定术，手术过程同对照组。术后常规抗感染、补液等对症支持治疗。

两组麻醉和手术操作均由同一团队完成，并在同一台C型臂X射线机监视下操作。

1.3 相关指标观察

1.3.1 围手术期相关指标 统计两组手术时间、术中出血量、下地活动时间、住院时间。

1.3.2 疼痛视觉模拟评分(VAS)、伤椎矢状位后凸Cobb’s角和椎体前缘高度百分比 分别于术前、术后1天、术后6个月，采用VAS评估患者主观疼痛感觉，通过X线检查测量伤椎及其上下位椎体高度，伤椎椎体前缘高度百分比=伤椎椎体前缘高度/伤椎上下位椎体前缘高度平均值[5]。在腰椎侧位片上分别标记伤椎及其上下位椎体，分别作上位椎体上终板和下位椎体下终板的垂直线，两条垂直线的夹角即为伤椎矢状位后凸Cobb’s角[6]。

1.3.3 Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]两组分别于术前、术后6个月进行ODI问卷表调查。ODI问卷表由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个问题。每个问题6个选项，第1～6个选项得分分别为0～5分。如果10个问题均作答，ODI=实际得分/50×100%；如果有一个问题未作答，ODI=实际得分/45×100%；以此类推。ODI越高表明功能障碍越严重。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较 见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较

注：两组围手术期相关指标比较,P均>0.05。

2.2 两组手术前后VAS、伤椎矢状位后凸Cobb’s角和椎体前缘高度百分比比较 见表2。

表2 两组手术前后VAS、伤椎矢状位后凸Cobb’s角和椎体前缘高度百分比比较

注：与对照组同期比较，*P<0.05；与本组术前比较，#P<0.05。

2.3 两组ODI比较 观察组与对照组术前ODI分别为(71.06±4.15)%、(71.47±3.49)%，术后6个月分别为(24.71±3.29)%、(30.39±4.65)%。两组术后6个月ODI均明显低于术前，且观察组术后6个月ODI明显低于对照组(P均<0.05)。

3 讨论

胸腰椎骨折在脊柱损伤中最为多见，约占脊柱损伤的90%[8]。胸腰椎骨折不仅破坏脊柱的稳定性，还可能压迫脊髓，造成神经损伤。因此，必须通过手术恢复脊柱的稳定性。目前临床上常见的手术方案有开放性手术和微创经皮手术[9]。开放性手术需广泛剥离和牵拉椎旁软组织，易造成椎旁软组织坏死，继而导致脊柱迟发性失稳[10]。经皮椎体成形术存在术后伤椎高度恢复不足，易出现骨水泥渗漏。微创经皮椎弓根螺钉内固定术不仅能减少对椎旁软组织破坏，较好地保存神经对肌肉组织的营养支配，而且创伤小、出血少，更有利于患者术后恢复，已在临床上广泛应用[11～13]。但微创经皮椎弓根螺钉内固定术中需要手法复位，而传统复位手法存在复位不全、椎体高度恢复不满意等弊端。因此，亟需探索一种术中能稳定复位的方法。

过伸牵引弹性按压利用背伸肌力加上牵引外力使脊柱尽量过伸[14]，加大前纵韧带张力，稳定移位伤椎；借助前纵韧带和纤维环的张力，通过按压纠正骨折移位，恢复伤椎高度和脊柱生理曲度[15]；利用椎体部分高度恢复导致前纵韧带和椎旁组织扩张的张力，尽快矫正后凸畸形，促进骨折愈合，恢复脊柱功能[16]。由于传统过伸体位复位和牵引按压复位都存在复位不充分、创伤大、缺乏统一标准等不足[17]，以往认为这一复位方法在恢复伤椎高度和矫正脊柱后凸畸形上不及开放性手术[18]。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、下地活动时间和住院时间比较差异均无统计学意义，说明过伸牵引弹性按压复位并不增加手术时间和术中出血量，亦不影响下地活动时间和住院时间。本研究结果显示，两组术后1天和术后6个月VAS、伤椎矢状位后凸Cobb’s角较术前均明显降低，伤椎椎体前缘高度百分比较术前均明显升高，但观察组术后变化更明显，提示过伸牵引弹性按压联合经皮椎弓根螺钉内固定术可有效促使胸腰椎骨折复位，降低骨折断端移位引起的疼痛程度；而两组术后1天与术后6个月上述指标变化不明显，说明两组均复位稳定。本研究结果还显示，两组术后6个月ODI均明显低于术前，且观察组术后6个月ODI明显低于对照组，提示过伸牵引弹性按压联合经皮椎弓根螺钉内固定术不仅能恢复伤椎高度、纠正后凸畸形，还能提升患者生活能力。

综上所述，过伸牵引弹性按压联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折临床效果较好，不仅能促使骨折复位，还能提升患者生活能力。