邓立明，黄凯，史建刚，孙璟川，邓烨，王建波

(1 佛山市禅城中心医院，广东佛山528000；2 第二军医大学长征医院)

随着我国人口老龄化程度日益加深，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的发病率逐年升高。在老年OVCF患者中，部分患者仅轻微外伤即可造成脊柱隐匿性损伤，出现胸腰背部疼痛不适，短期内疼痛消失，但数月或数年后胸腰背部疼痛复发并加重，继而出现脊柱后凸畸形，活动受限，甚至出现脊髓神经受压导致瘫痪，这部分老年OVCF被称为Kummell病[1]。目前，对Kummell病通常采用单侧经皮穿刺椎体成形术(PVP)或后凸成形术(PKP)治疗，虽能达到即刻稳定骨折椎体、缓解疼痛的目的，但由于将骨水泥直接注入椎体裂隙内，存在较高骨水泥渗漏的风险，而且骨水泥团块状局限分布于椎体裂隙内，不能与周边骨小梁紧密锚定结合，易出现骨水泥松动甚至移位[2，3]。本课题组采用双侧穿刺骨水泥锚定椎体成形术治疗Kummell病，通过将两枚穿刺针分别置于椎体骨小梁及椎体裂隙内，缓慢推注骨水泥，使骨水泥均匀弥散于骨小梁和椎体裂隙内，形成海绵状骨水泥，从而达到骨水泥与骨小梁充分锚定。现分析其治疗效果并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2015年12月佛山市禅城中心医院收治的Kummell病患者21例。纳入标准:①存在胸腰背部疼痛症状；②年龄≥55岁；③影像学检查显示，椎体内有凹陷或横行透光区改变，并出现特征性椎体内真空裂隙征(IVC)，椎体后壁完整[4～6]；④双能X线骨密度检测T-score<-2.5。排除标准:①合并神经症状的Kummell病者；②术前X线检查显示，骨折椎体压缩程度>75%者；③脊柱局部后凸严重畸形者(Cobb′s角≥40°)；④合并恶性肿瘤、代谢性骨病者；⑤因脊柱退行性疾病导致长期慢性胸腰背部疼痛者；⑥随访期间出现其他部位椎体骨折者。其中，男8例、女13例，年龄57～89岁；骨折部位:T91例，T102例，T115例，T129例，L13例，L21例；无明显外伤史8例，有轻微扭伤或跌倒史13例；胸腰背部疼痛至手术时间1.5～14个月。本研究经佛山市禅城中心医院医学伦理委员会批准，患者或其家属均知情同意。

1.2 手术方法 患者入院后完善相关检查，积极治疗基础疾病，通过影像学检查，明确骨折线部位和IVC位置。患者入手术室后，取俯卧位，胸部及髂部垫一软枕，胸腹部悬空，术者向下按压骨折部位行体位复位。常规消毒铺巾，采用双人双侧椎弓根同时穿刺，根据术前C型臂X射线机定位伤椎和双侧椎弓根，选择伤椎右侧椎弓根2点、左侧椎弓根10点方向外侧3～5 mm作为穿刺点，予0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉。将双侧穿刺针刺入椎体，C型臂X射线机侧位透视针尖到达椎体后缘，正位透视针尖位于椎弓根内侧壁，确保穿刺针未进入椎管。根据术前CT冠状位和矢状位确定IVC、椎体塌陷及破壁位置，结合术中透视情况，调整穿刺针角度和深度，使两根穿刺针分别位于椎体上下部分，一根穿刺针进入伤椎内腔隙，另一根穿刺针进入伤椎骨小梁，当穿刺针针尖到达椎体前中1/3时停止进针，再次透视，确保穿刺针针尖位于椎弓根内侧与棘突之间。然后双侧同时缓慢推注高粘度骨水泥，X线透视骨水泥完全封堵椎体前缘或上下终板破裂口，并在伤椎内弥散满意后，停止推注骨水泥，拔除工作套管，缝合穿刺口。术后次日佩戴胸腰支具下床活动，并予以正规抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标 ①围手术期相关指标:记录手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况。②疼痛和生活质量评估:分别于术前、术后2天、术后2年，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛情况，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者生活质量，通过X线或CT检查测量伤椎椎体高度和Cobb′s角。③骨水泥松动或移位情况:术后定期CT检查，统计术后2年内骨水泥松动或移位情况。

2 结果

21例患者均顺利完成手术，手术时间为38～63(50.42±8.82)min，术中无脊髓、椎前大血管损伤，无骨水泥反应，无肺栓塞等早期并发症发生。骨水泥注入量为4.8～6.9(5.98±0.73)mL。术中3例出现骨水泥渗漏，渗入椎间盘2例、椎体前侧1例，未出现临床症状，不需处理。所有患者手术前后VAS、ODI及伤椎椎体高度、Cobb′s角变化见表1。随访2年内，患者均无骨水泥移位或松动、伤椎再骨折等。

表1 21例患者手术前后VAS、ODI及伤椎椎体高度、Cobb′s角变化

注：与术前比较，*P<0.05。

3 讨论

Kummell病是一种创伤后的迟发性椎体塌陷，常发生于老年性骨质疏松患者，属于骨质疏松性骨折的特殊类型[7,8]。有研究发现，Kummell病呈进行性发展[9]，早期椎体受到外伤可出现骨小梁微骨折，但尚未达到塌陷性骨折程度，X线检查亦无明显异常；后期由于椎体营养血管受到微骨折损伤影响，骨小梁发生缺血性坏死，导致微骨折修复受阻，而反复的轻微外力作用使微骨折进一步发展，最终导致椎体塌陷性骨折，并逐渐进展为脊柱后凸畸形。

随着脊柱微创技术的不断发展，PVP和PKP成为临床治疗不伴神经症状的Kummell病首选术式[10]。但与一般骨质疏松性骨折相比，Kummell病存在骨水泥渗漏风险较高、远期骨水泥松动再发腰背部疼痛等问题。Peh等[11]报道，PVP治疗Kummell病的骨水泥渗漏率高达79%，并认为骨水泥渗漏与椎体破裂有关。有研究发现，许多真空裂隙与临近椎间盘直接相通或位于椎体前缘，致椎体前部骨皮质不完整，Kummell病骨水泥渗漏即以椎间盘和椎体前部渗漏居多[2]。陈继良等[10]报道，PVP治疗Kummell病的骨水泥渗漏率为34.4%，渗漏部位主要位于椎体前侧、椎体侧方或椎间盘内，无血管渗漏。本课题组采用双侧穿刺骨水泥锚定椎体成形术治疗Kummell病，改变了过去常规单侧穿刺将骨水泥直接注入骨折处或椎体裂隙内，而是将两枚穿刺针分别置于椎体骨小梁和椎体真空裂隙内，双侧同时缓慢推注骨水泥，从而使骨水泥均匀弥散于骨小梁和椎体裂隙内，可有效降低骨水泥渗漏。结果显示，本组骨水泥渗漏率为14.29%，明显低于以往文献[10，11]报道。作者认为，采用双侧穿刺骨水泥锚定技术可有效缩短骨水泥灌注速度、降低椎体内瞬时压力，从而降低骨水泥渗漏风险。此外，椎体内双侧对称的骨水泥可更好地恢复伤椎刚度[12]。

有研究发现，PVP或PKP治疗伴有IVC的椎体压缩性骨折短期效果较好，随访2年左右时可出现椎体高度丢失和后凸角增大，并重新出现胸腰背部疼痛和功能障碍[13,14]。本组术后随访2年，与术后2天比较，VAS、ODI升高，伤椎椎体高度降低，伤椎Cobb′s角增大，但差异均无统计学意义，说明双侧穿刺骨水泥锚定椎体成形术治疗Kummell病的远期效果较好。唐永超等[3]对32例行椎体强化术的Kummell病患者长期疗效分析发现，出现骨水泥碎裂或移位6例，出现骨水泥周围透亮线8例。Huang等[15]研究发现，由于Kummell病椎体裂隙两侧硬化骨阻挡，椎体强化时骨水泥多填充于裂隙中，较难进入疏松的骨小梁，使骨水泥不能有效锚定骨组织，呈现边缘光滑、均匀分布的扁平团块状骨水泥，不能维持椎体的稳定性，导致骨水泥移动、碎裂。本研究术前通过影像学检查明确裂隙位置、大小及破口位置、裂隙在椎体上下缘的比例，采用双侧椎弓根不同椎体高度穿刺，使两根穿刺针分别位于椎体上下部分，一根穿刺针进入椎体内腔隙，另一根穿刺针进入椎体骨小梁，从而使骨水泥在裂隙和周围骨组织中充分弥散，进而形成海绵状骨水泥，确保骨水泥与骨组织充分锚定，增加其稳定性，降低术后骨水泥松动和移位风险。本组无一例发生骨水泥松动或移位，从而避免了远期效果降低，再次出现胸腰背部疼痛的风险。

综上所述，双侧穿刺骨水泥锚定椎体成形术治疗Kummell病的临床效果较好，能明显降低骨水泥渗漏和骨水泥松动或移位的发生风险。但由于本研究样本量较小、随访时间较短，其结果的可靠性尚需进一步研究证实。