袁振,陈赢，张群虎，朱翔，任永信，李晓林

(1 南京医科大学附属苏州医院，江苏苏州215001；2 南京医科大学第一附属医院；3 宿迁市第一人民医院)

胸腰椎骨折是一种临床常见的脊柱损伤，高能量损伤是其主要致伤因素[1]。严重胸腰椎骨折多无法恢复椎体高度和椎体矢状面后凸角，需要外科手术干预。开放椎弓根螺钉内固定术是目前国内治疗胸腰椎骨折的常用术式，不仅能保证脊柱稳定性，还能恢复脊柱生物力学性能。但传统开放椎弓根螺钉内固定术需广泛剥离椎旁肌，不同程度损伤椎旁肌肉和脊神经后支，术后易出现腰背部疼痛、无力，并且还可增加出血感染的风险；经皮椎弓根螺钉内固定术虽然具有切口小、术中出血少、术后并发症少等优点，但术中需要持续射线监护，对医师和患者放射损伤较大[2，3]。因此，探索一种置钉准确且对患者损伤更小、安全性更高的手术方法一直是骨科医师不懈追求的目标[4]。触摸法置钉是在术中用手指分离多裂肌与最长肌之间的无血管区，判断解剖标志后进行椎弓根螺钉置钉，由刘军等[5]率先实施，由于未进行射线监护，手术过程中医师和患者无射线暴露。有研究发现，触摸法经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折可降低术中出血量、缩短手术时间[6，7]。但目前对触摸法置钉精确度的报道较少。2012年9月～2015年3月，我们采用触摸法经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折患者33例，取得了较好的临床效果。现分析结果并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期南京医科大学第一附属医院收治的胸腰椎骨折患者71例。术前经薄层CT或MRI检查，诊断为爆裂性骨折合并后方韧带复合体损伤或可疑损伤，并且均无神经系统症状。纳入标准：①年龄20～70岁；②骨折后2周内入院治疗；③胸腰椎爆裂性骨折合并后方韧带复合体损伤或可疑损伤，胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(TLICS)评分≥4分；④相邻椎体椎弓根完整；⑤椎管内占位<1/3；⑥可获得1年及以上随访且CT、MRI等影像学资料完整。排除标准：①陈旧性骨折；②单纯压缩性骨折；③严重骨质疏松或病理性骨折；④有神经受损症状或体征；⑤椎弓根存在先天畸形等无法安全置钉；⑥有精神疾患或合并严重重要脏器损伤。根据手术方式不同将患者分为观察组33例、对照组38例。其中，观察组男16例、女17例，年龄(45.15±14.09)岁，致伤原因：高处坠落12例、车祸16例、重物压伤5例，骨折类型(OA分型[8])：A3型9例、B2型24例，骨折部位：T111例、T126例、L114例、L211例、L37例、L43例，受伤距离手术时间(3.74±0.92)天；对照组男21例、女17例，年龄(44.89±11.82)岁，致伤原因：高处坠落14例、车祸20例、重物压伤4例，骨折类型：A3型16例、B2型22例，骨折部位：T112例、T127例、L117例、L29例、L34例、L42例，受伤距离手术时间(3.82±0.91)天。两组临床资料具有可比性。本研究经南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前行CT、MRI检查，了解椎弓根解剖位置、各节段稳定性以及椎管内情况，测量邻近椎体可置入椎弓根螺钉的直径、最大长度及最佳会聚角。

1.2.2 手术过程 ①对照组采用传统开放椎弓根螺钉内固定术治疗。所有患者入手术室静脉麻醉完全后，取俯卧位，C型臂X射线机监视下复位骨折椎体。常规消毒铺巾，用5 mL注射器针头定位骨折椎体，以定位针为中心在腰背部后方正中作一长约10 cm切口，逐层切开皮肤及皮下组织，剥离棘突及两侧椎板软组织，暴露伤椎及其上下椎体椎板，显露上下关节突，常规放置椎弓根螺钉和预弯肽棒，压棒复位骨折块并用撑开器撑开复位，直至骨折整体复位满意后锁紧。清洁创面，放置引流管，逐层关闭，缝合皮肤切口。②观察组采用触摸法经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。将患者置于可透X线的碳纤维手术台上，静脉麻醉完全后，取俯卧位，用软垫保护骨盆和胸部，腹部悬空，充分暴露脊柱前突。手法复位骨折椎体，调整C型臂X射线机投照角度，确保透视影像为标准前后位，即上下终板呈一直线且棘突位于椎体正中。采用表皮定位器定位法[9]在皮肤上标记出目标椎弓根位置。消毒铺巾后，根据患者体态及椎体头倾角度，在标记位置旁开0.5～2 cm处作一长约1.5 cm切口，以便置入穿刺针。切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜，经多裂肌间隙钝性分离椎旁肌，直至关节突位置。手指带Jamshidi针至切口内，触及副突及上关节突的外侧缘，依据术前薄层CT扫描选择穿刺点。确定穿刺点和穿刺针角度后，轻轻敲入Jamshidi针并临时固定(初始位)，行X线透视并进一步调整，确保穿刺针尖端位于椎弓根影外侧缘并与上下终板平行，调整外展角度(约15°)后将穿刺针敲入椎弓根内。检查穿刺针进入椎弓根的深度，当穿刺针进入椎弓根1 cm时，理想状态下针尖位于椎弓根影中央(中间位)；在侧位片上，Jamshidi针针影尽可能与上下终板平行，并确保穿刺针在进入椎弓根2 cm左右(即进入椎体前)并不超越椎弓根影内侧缘(安全位)；在正位片上，Jamshidi针针尖一般不超过椎弓根投影直径的2/3。当侧位透视确认Jamshidi针针尖超过椎弓根并进入椎体后，可拔出针芯，沿穿刺针针套放入导丝。当导丝超出针套约1 cm时，退出穿刺针针套，使用扩张系统充分撑开筋膜和肌肉，用丝攻沿导针行椎弓根内攻丝，根据术前CT扫描选择4.5～6.5 mm直径的椎弓根螺钉，按照前后位和侧位片上的解剖学标志置入椎弓根螺钉，退出导丝，量取合适长度的连接棒，常规预弯后安装于持棒器上，于原有切口头侧或尾侧进棒，常规撑开复位骨折椎体，直至骨折整体复位满意后拧紧螺栓，掰断钉尾，逐层缝合腰背筋膜和皮肤。

两组麻醉和手术操作均由同一团队完成，并在同一台C型臂X射线机监视下操作。

1.2.3 术后处理 两组均于术后3天在支具保护下坐起，10～15天在支具保护下下床活动，10周左右骨折基本愈合，12周以后恢复工作，分别于术后1、3、6、12个月拍摄X线片，根据具体恢复情况于术后12个月左右取出内固定物。

1.3 相关指标观察

1.3.1 围手术期相关指标 记录两组切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间。

1.3.2 临床疗效相关指标 两组分别于入院时、术后1周采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛程度、采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者生活质量，通过X线或CT检查测量伤椎椎体前后缘高度、SI指数、矢状面后凸Cobb′s角。由于原伤椎椎体高度不可知，本研究测量其上下位椎体高度，以其平均值作为原伤椎椎体参考高度。伤椎椎体高度=伤椎椎体实际高度/伤椎椎体参考高度，SI指数=伤椎椎体前缘高度/伤椎椎体后缘高度。在腰椎侧位片上分别标记伤椎及其相邻椎体，分别作上位椎体上终板和下位椎体下终板的垂直线，两条垂直线的夹角即为矢状面后凸Cobb′s角。

1.3.3 置钉精确度评价 两组术后均行3 mm薄层CT扫描，用游标卡尺测量椎弓根螺钉突破椎弓根骨壁的距离。按Mobbs-Raley简易分级标准评估置钉精确度。0级：椎弓根螺钉位于椎弓根皮质内；1级：椎弓根螺钉突破椎弓根骨壁≤2 mm；2级：椎弓根螺钉突破椎弓根骨壁>2 mm，但无神经压迫症状；3级：出现与经皮椎弓根螺钉内固定相关的并发症，如椎弓根骨折、突破椎体前壁压迫血管或神经、突破椎弓根内外壁出现神经并发症。其中，Mobbs-Raley简易分级3级需做翻修。置钉精确度评价由3名以上脊柱外科医师同时完成并达成一致。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较 见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组临床疗效相关指标比较 见表2。

表2 两组手术前后VAS、ODI及伤椎椎体前后缘高度、SI指数、矢状面后凸Cobb′s角比较

注：与本组术前比较，*P<0.05。

2.3 两组置钉精确度评价 观察组共置入椎弓根螺钉153枚、平均4.63枚/例，其中0级139枚、1级9枚、2级4枚、3级1枚；对照组共置入椎弓根螺钉172枚、平均4.50枚/例，其中0级155枚、1级11枚、2级5枚、3级1枚。两组Mobbs-Raley简易分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组置钉位置不佳14枚，螺钉均由椎弓根外侧切出，而无内侧切出；对照组置钉位置不佳17枚，其中螺钉由椎弓根外侧切出15枚、由内侧切出2枚。两组均未出现椎弓根骨折、突破椎体前壁压迫血管神经、突破椎弓根内外壁出现神经并发症等需要翻修情况。

3 讨论

椎弓根螺钉内固定术是目前治疗非骨质疏松性胸腰段压缩性骨折的常用术式。传统开放椎弓根螺钉内固定术需要广泛地剥离、牵拉椎旁软组织，可破坏后方韧带复合体，不同程度损伤椎旁肌肉和脊神经后支，术后易出现腰背部疼痛、无力，并且还可增加出血感染的风险。而经皮椎弓根螺钉内固定术虽克服上述弊端，但术中需持续射线监护，对医师和患者放射损伤较大。因此，探索一种安全有效的椎弓根置钉方法成为临床研究的热点。

触摸法置钉技术是徒手置钉技术的总称，包括人字嵴顶点技术、Weinstein技术、Magerl技术等等。触摸法置钉技术是通过相关的解剖标志点进行置钉，在开放性腰椎骨折固定中被广泛应用。胸腰椎解剖结构复杂，周围神经血管丛众多，胸腰椎骨折后徒手置钉失误率仍然较高，易损伤邻近结构[10]。如在术前通过薄层CT扫描确定椎弓根与相应解剖位置的关系，明确进针角度和进针深度[7]，可明显增加徒手置钉安全性。虽然触摸法置钉技术已在临床中应用，但目前对其置钉精确度的报道较少。

本研究结果显示，观察组切口长度、术中出血量、住院时间均明显低于对照组，而两组手术时间比较差异无统计学意义，说明触摸法经皮椎弓根螺钉内固定术更利于胸腰椎骨折患者恢复。两组术后VAS、ODI、矢状面后凸Cobb′s角较术前明显降低，伤椎椎体前缘高度、伤椎椎体后缘高度、SI指数较术前明显升高，但两组术后上述指标比较差异无统计学意义。说明触摸法经皮椎弓根螺钉内固定术与传统开放椎弓根螺钉内固定术治疗效果相似。

目前基于CT评估椎弓根螺钉置钉方法较多，如Zdichavsky分型、Park分型、Ringel分型、Heintel TM分型等[11，12]，但上述方法在描述椎弓根螺钉与椎弓根关系时均未考虑神经或血管并发症情况，而Mobbs-Raley简易分级标准结合了螺钉位置和神经症状，较为简单实用，便于学习[13，14]。本研究结果显示，观察组与对照组Mobbs-Raley简易分级比较差异无统计学意义，说明触摸法置钉技术置钉精确度较高，并且易于学习。本研究为评估触摸法置钉精确度，仅选取了TLICS评分≥4分的A3、B2型胸腰椎骨折。但触摸法置钉的适应证不限于此，多数TLICS评分<4分患者，由于保守治疗需长期卧床，对手术期望强烈，即使没有神经症状或后方韧带复合结构(PLC)损伤，仍然要考虑手术治疗[15]。因此，我们认为触摸法置钉的适应证应包括：①对于单纯A型(单纯压缩)及B2型(经骨屈曲-牵张型)骨折，无神经症状，且载荷评分<6分，可考虑单纯经皮椎弓根螺钉置入，为内固定支架作用；②对于单纯A型(单纯压缩)及B2型(经骨屈曲-牵张型)骨折，无神经症状，且载荷评分>6分，可考虑单纯经皮椎弓根螺钉置入+前路手术/经皮椎体成形术，若不希望通过前方入路进行手术治疗，需要长节段固定，以避免椎体高度的丢失；③对于B1骨折(前方压缩性骨折+PLC的牵张损伤)，无神经症状，考虑经皮椎弓根螺钉置入+植骨融合，以增加后柱结构的稳定性；④对于C型骨折可考虑经皮椎弓根螺钉的临时固定，以防止病情恶化，为前后联合入路手术做准备；⑤椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱的胸腰椎疾患，可考虑以经皮椎弓根螺钉置入为基础的MI-TILF手术。

综上所述，我们认为触摸法经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果较好，置钉精确度与传统开放椎弓根螺钉内固定术相当。由于本研究仅限于胸腰椎骨折且样本量较小、随访时间较短，其结论准确性还有待于大样本、多中心研究进一步验证。