徐大荣，包道成，陶婷婷，王 进，卞洪亮，蔡金兰

(盐城市妇幼保健院，江苏 盐城 224002)

新生儿呼吸衰竭是引起新生儿死亡的主要原因之一，是诸多危重症的濒危状态，近年成为临床研究的重要课题。随着围产医学的发展，无创辅助通气技术日益成熟，尤其是持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)和双相气道正压通气(biphasic positive airway pressure, BiPAP)的推广，显著降低了有创辅助通气的应用，降低了病死率，减少了近、远期肺部及非肺部的不良预后。目前nCPAP应用较为普及，BiPAP亦逐渐应用于临床，且多数学者认为其疗效优于nCPAP。本文通过观察BiPAP与nCPAP治疗新生儿呼吸衰竭对肺部通气、换气指标改变的影响及治疗结果，比较其差异。现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2016年1月至2016年12月盐城市妇幼保健院新生儿重症监护病房收治的有完整资料的新生儿呼吸衰竭患儿共107例为研究对象，其中男66例、女41例，均符合《实用新生儿学》新生儿呼吸衰竭诊断标准[1]，均有无创辅助通气指征。根据不同的无创辅助通气治疗方式，分为观察组(BiPAP组)和对照组(nCPAP组)，所有研究对象的监护人均知情同意。两组新生儿在出生体重、胎龄、基础疾病、发病时间等一般资料上，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1、表2。

组别 例数(n)胎龄(周)出生体重(g)平均发病时间(h)观察组5932.52±2.541 598.50±216.028.61±1.62对照组4832.18±2.471 629.65±230.138.25±1.31t0.9510.2330.201P0.1820.4720.220

表2基础疾病构成[n(%)]

Table 2 Composition of basic diseases [n(%)]

疾病观察组(n=59)对照组(n=48)PNRDS*36(61.02)29(60.42)>0.05吸入性肺炎12(20.34)9(18.75)>0.05呼吸暂停11(18.64)10(20.83)>0.05

注：*新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)。

1.2方法

观察组给予BiPAP治疗，对照组给予nCPAP治疗。两种治疗模式不交叉互换使用。观察组采用S/T模式，吸气相呼吸道正压(inspiratory positive airway pressure,IPAP)6～7cmH2O，呼气相呼吸道正压(expiratory positive airway pressure,EPAP)3～5cmH2O，呼吸频率35～45次/分；对照组，呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)3～5cmH2O。为增加数据的可比性，避免吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)、呼气末正压对动脉氧分压(arterial oxygen tension,PaO2)的影响，初始的EPAP和PEEP均设为3cmH2O，在3～5cmH2O间调节；FiO2在40%左右调节。若可维持患儿病情相对稳定，呼吸情况改善、血气提示呼吸衰竭纠正，可在降低参数后直接撤离所用无创呼吸机或给予空氧混合头罩吸氧过渡；若病情加重或不能缓解，当FiO2>60%、PEEP或EPAP>6cmH2O，则需通过插管-注入PS-拔管(intubation-surfactant-extubation, InSurE)技术或气管插管机械通气。两组患儿均给予温箱保暖、心电监护、防治感染、维持糖水电解质酸碱平衡、静脉营养等综合治疗措施。观察两组患儿治疗后的血气指标变化，以及观察组及对照组的临床转归。

1.3观察指标

应用美国GEM Premier 3000血气分析仪测定两组患儿在治疗前、治疗6h、治疗24h及治疗48h的pH值、PaO2及二氧化碳分压(arterial carbon dioxide tension,PaCO2)，计算氧合指数(oxygena￣tion index, OI)及动脉/肺泡氧分压比值(arterial/alveolar PO2, a/APO2)；需要InSurE技术的病例数；需要机械通气(mechanical ventilation, MV)的病例数；最终无创辅助通气时间。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患儿血气分析对比

治疗前，观察组PaO2、PaCO2及pH值分别与对照组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前比较，经治疗6h、24h、48h，两组患儿的PaO2均较治疗前逐渐提高(观察组：t值分别为13.290、22.111、27.704，对照组：t值分别为8.038、17.780、25.878，均P<0.05)，两组患儿的PaCO2均较治疗前逐渐降低(观察组：t值分别为8.671、12.425、15.579，对照组：t值分别为6.283、8.212、12.752，均P<0.05)，两组患儿的pH值均较治疗前逐渐改善(观察组：t值分别为10.701、16.942、19.617，对照组：t值分别为11.191、16.617、20.075，均P<0.05)。与对照组比较，经治疗6h、24h，观察组患儿的PaO2改善优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；同时，经治疗6h、24h、48h，观察组在降低PaCO2方面优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而经治疗6h、24h、48h后，观察组pH值的提高与对照组比较无明显差异，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗前后血气分析对比

注：a与同组治疗之前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05；c与对照组比较，P>0.05。

2.2肺氧合功能比较

治疗前，观察组a/APO2和OI分别与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前比较，两组患儿经治疗6h、24h、48h，存活者a/APO2逐渐提高(观察组：t值分别为3.855、7.228、9.637，对照组：t值分别为2.465、4.337、6.746，均P<0.05)，而OI逐渐下降(观察组：t值分别为5.990、9.458、11.019，对照组：t值分别为3.548、6.616、8.112，均P<0.05)。与对照组比较，观察组治疗后6h、24h、48h的a/APO2明显高于对照组，OI明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿肺氧合功能比较

注：a与同组治疗之前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05；c与对照组比较，P>0.05。

2.3临床疗效对比

观察组应用InSurE技术7例，BiPAP治疗失败后需行MV者5例，总有效率为91.53%；对照组应用InSurE技术17例，nCPAP治疗失败后需行MV者12例，总有效率为75.00%；两组总有效率对比，差异具有统计学意义(χ2=4.01，P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿无创辅助通气支持时间和结局[n(%)]

注：*中位数(四分位间距)。

3讨论

3.1常用无创通气模式

呼吸衰竭的治疗目标是恢复正常的通换气功能，同时将相关并发症降低到最小程度。然而，有创机械通气时，肺泡机械扩张，部分肺泡结构破坏，甚至引起系统性炎性反应，继发肺损伤、气道重塑。为了减少肺损伤，在过去的30年内广泛使用无创通气模式(non-invasive ventilation，NIV)。NIV通过加温湿化的气流冲击患儿鼻咽部，即可降低代谢功、提供气道正压，使患儿获得不同水平、不同频率的呼吸支持。NIV主要包括nCPAP、BiPAP、高流量鼻导管吸氧(high flow nasal catheter，HFNC)、经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)，以及目前处于试验阶段的经鼻同步间歇正压通气(nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation，NSIPPV)、经鼻间歇指令通气(nasal synchronized intermittent mandatory ventilation，NSIMV)、经鼻高频通气(nasal high frequency ventilation，NHFV)，而无创的神经调节辅助通气技术(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)是目前新生儿辅助通气中的研究热点。

3.2 nCPAP与BiPAP的作用原理

nCPAP的持续气流冲击可以降低上气道阻力，限制胸廓的凹陷变形，补充自然呼吸做功，维持肺泡功能残气量，防止肺泡萎陷，减少自身肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)的消耗，以达到改善肺泡通、换气的功能，以及减少外源性PS的使用及有创通气的需要。目前临床仍普遍使用 nCPAP作为呼吸支持的初始模式[2]。

BiPAP既保留了nCPAP的特点，又结合了压力支持(pressure support ventilation，PSV)/压力控制通气(pressure controlled ventilation，PCV)模式的优势。它在呼吸周期中提供了两个不同水平的压力支持[3]，患者可以在高压、低压下完全自主呼吸，避免了人机对抗的问题。当患儿吸气时，呼吸机送出IPAP，帮助患儿克服气道阻力，促使肺泡扩张，改善通气，降低耗氧量；当患儿呼气时，呼吸机将压力降至EPAP，可防止气道塌陷，气体易于呼出，同时增加功能残气量，避免肺泡萎陷，改善氧合[4]。压力差所带来的驱动压，增加了分钟通气量，更利于改善肺泡的通气及氧合功能。

3.3 nCPAP与BiPAP在本研究中的应用比较

本课题关于BiPAP与nCPAP疗效的比较，着重在于研究其对通、换气指标的影响。常用通、换气指标包括：PaO2、PaCO2、a/APO2、OI。一般以PaO2小于50mmHg为诊断呼吸衰竭的标准，它反映动脉含氧情况。PaCO2是判断通气能力的直接指标。a/APO2的优点在于不受FiO2的影响,早期研究发现，在血流动力学稳定的病例改变FiO2后,a/APO2变化不大，是一个良好的氧交换指标[5]。OI反映氧交换能力，与肺交换膜弥散能力、肺泡通气/血流比值(V/Q)等有关。

本研究中，无创呼吸支持治疗后，观察组患儿通、换气指标及pH值与治疗前比较均逐渐改善，对照组患儿通、换气指标及pH值变化趋势与观察组基本相同，与近期国内一些学者报道一致[6]，提示nCPAP与BiPAP均是有效的无创辅助通气模式。本研究结果显示，两组间比较，除PaO2在治疗48h时间点差异无统计学意义外，在经过治疗6h、24h、48h的时间点，观察组通、换气指标均较对照组改善明显，提示BiPAP治疗确实较nCPAP更能改善通气及气体交换，提高血氧水平、降低血二氧化碳水平，说明对于有符合无创通气治疗指征的呼吸衰竭患儿，选择BiPAP更加有利于更早、更好地改善肺部通、换气功能，以提高PaO2及a/APO2、降低PaCO2及OI，但仍需要大样本研究来解决目前对其存在的争论[7]。

本研究还发现，观察组治疗失败后需要MV的病例数明显少于对照组，提示BiPAP可更好地改善通气和氧合，降低有创通气的使用[8]。对两组治疗失败的病例分析提示，需要MV的主要原因是频繁呼吸暂停、严重低氧血症和严重呼吸性酸中毒，与文献报道一致[9]。对两组中需要MV的病例进行分析发现，nCPAP治疗失败的患儿中，呼吸暂停所占比例较高，这可能是因为自主呼吸相对较弱的患儿，当使用nCPAP治疗时，由于潮气量小，肺泡通气量低，动脉PaCO2高，抑制呼吸中枢，导致频繁呼吸暂停的发生而难以纠正，而当使用BiPAP治疗时，如机器在设定时间内未感受到呼吸，可转化为高压模式，瞬间的高压刺激肺牵张感受器，增加肺泡通气量，从而减少了呼吸暂停的发生[10]。

综上所述，BiPAP和nCPAP治疗新生儿呼吸衰竭，均为安全有效的通气措施。但相比较而言，BiPAP更有优势，更能改善肺泡氧合能力、纠正组织缺氧和二氧化碳潴留，减少有创机械通气机会。BiPAP对新生儿来说是一种较好的呼吸支持模式，在临床工作中值得推广使用，但远期预后有待更多研究。