刘宾宾，赵仕勇，韦 翊

(杭州市儿童医院急诊科，浙江 杭州 310006)

手足口病是儿科多发的急性传染病，主要由肠道病毒71型(enterovirus 71，EV-71)和柯萨奇病毒A16(Coxsackievirus A16，CoxA16)感染引起，发病高峰期一般在夏秋季，主要感染人群是幼儿，临床表现包括口腔疱疹、发热、手足皮疹等[1]。部分患儿可进展为重症病例，主要临床特点包括发热、并发无菌性脑膜炎及脑干脑炎，同时还能够迅速恶化为急性、难治性心力衰竭及神经源性肺水肿，最终导致患儿死亡，而且神经系统损害具有隐匿性和迅速恶化的特点，因此难以及时发现和诊治[2-3]。为降低EV-71感染手足口病的病死率，加强神经系统并发症及危险因素的筛查，以早干预早治疗，从而降低EV-71感染手足口病重症死亡率。本研究以杭州市儿童医院2016年1月至2018年1月收治的268例EV-71相关手足口病患儿为研究对象，回顾性分析神经系统并发症的相关危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料

收集杭州市儿童医院2016年1月至2018年1月收治的268例EV-71相关重症手足口病患儿为研究对象，年龄为(2.45±0.12)岁，其中年龄≤3岁有193例(72.01%)；男性患儿158人(58.96%)，女性患儿110人(41.04%)，体温(38.68±0.03)℃，热程为(3.28±0.13)天，心肌酶恢复时间为(12.40±3.70)天。所有患儿家长均了解研究内容并自愿签署知情同意书，同时本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1脑脊液、血糖检测

采用日本Olympus公司生产的BX41型显微镜及AU640型全自动生化分析仪，对研究对象进行脑脊液检测，所采集的脑脊液标本均分别留取1mL、2mL、3mL共3管，在2小时内行脑脊液的一般性状、化合物及细胞学的检测[4]。没有患者家长完全拒绝或反复穿刺仍不成功的病例。血糖检测方法为采集患儿清晨空腹时肘静脉血3～5mL，置于普通的玻璃试管内，放置1小时，待血清分离后，使用全自动生化分析仪检测血糖浓度。

1.2.2观察内容

对268例患儿的病例资料进行收集及整理，内容包括性别、年龄、热程、热峰及神经系统表现，其中神经系统表现包括惊厥、易惊、嗜睡等。脑脊液检测项目包括白细胞计数、蛋白定量、葡萄糖等。呼吸频率超过24次/分钟视为呼吸急促。

1.3统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以百分构成比(%)表示，行χ2检验，对神经系统并发症和危险因素的关系进行多因素Logistic分析，P<0.05表明差异有统计学意义。

2结果

2.1神经系统并发症发生情况

在268例手足口病患儿中，神经系统并发症包括脑干脑炎、无菌性脑膜炎、急性失驰缓性瘫痪，具体见表1。不同类型神经系统并发症患儿的脑脊液白细胞计数和细胞分类比较差异无统计学意义(P>0.05)。

并发症类型例数(n)百分比(%)脑脊液白细胞计数(×106/L) 细胞分类(n) 单核为主多核为主无菌性脑膜炎8330.9770.10±63.565211脑干脑炎12948.1393.28±89.1710029急性失驰缓性瘫痪5620.90108.12±112.163917F/χ21.972.83P0.400.24

2.2多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析发现，热程(≥3d)、热峰(≥38.5℃)、易惊、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是EV-71相关手足口病合并神经系统并发症的危险因素，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

表2 手足口病合并神经系统并发症的Logistic回归分析

3讨论

3.1手足口病合并神经系统并发症的临床表现及病理基础

EV-7l型肠道病毒具有一定的嗜神经性，因此临床上合并心肌炎者较少见，而合并神经系统损伤者比例较高[5]。中枢神经系统受累时可表现为嗜睡、头痛、呕吐、眼球震颤、惊厥等，目前尚无客观手段诊断中枢神经系统并发症，疾病高峰期脑脊液、脑电图、脑CT皆可为阴性。同时，EV-71感染导致的神经系统损害具有发病隐匿、进展迅速等特点，病变部位主要为脑皮质、脊髓灰质、脑干和弥漫性损伤，重症病例发展为危重期多在1天以内，有时仅为数小时。合并神经系统并发症者病情凶险，死亡率高，尤其是3岁以下婴幼儿[6]。本研究中3岁以下患儿占72.01%，与该病流行病学资料基本一致。及早确诊危重病例并采取有效措施，对改善神经系统并发症患儿的临床预后有重要意义。

3.2手足口病合并神经系统并发症的危险因素

《肠道病毒EV71型感染重症病例临床救治专家共识》[7]指出，甄别重症病例的主要因素包括持续高热、神经系统症状、血糖升高、血白细胞>15×109/L、呼吸节律异常等。本研究通过多因素Logistic回归分析进一步证明热程(≥3d)、热峰(≥38.5℃)、易惊、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是手足口病合并中枢神经系统并发症的独立危险因素。手足口病从发热开始后病程每延长一天都会增加 1% 的病死率，尤其是高热患儿，可能由于EV-71诱导体内白细胞介素-6(IL-6)和IL-8释放，直接作用于体温调节中枢而造成长时间高热[8]，临床上观察到患儿发热时间较长且体温居高不下时，应警惕中枢神经系统并发症的可能性较大。EV-71嗜神经特性极强，对脑皮层、脑桥、脑干、小脑及脊髓均可造成破坏，而中枢各部位的损伤可以引起交感神经活性的异常，引起抽搐、易惊、惊厥、呼吸急促等症状，同时血压和心率亦可出现相应改变[9]，对于精神较差或已出现惊跳、易惊、肢体抖动等表现时高度怀疑存在中枢神经系统感染，以期早期诊断早期治疗。血糖升高也是自主神经功能失调的表现之一，但有学者认为，疾病早期病毒尚未通过血液或脑神经入侵中枢神经系统，外周自主神经功能紊乱也可能诱发高血糖，临床上应注意动态观察[10]。

3.3手足口病重症病例的治疗措施

根据我国手足口病的临床诊治指南，对于该类患儿应坚持分期管理，目前主要分为5期(出疹期、神经系统累及期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期及恢复期)[7]。轻症患儿在经过抗病毒药物治疗及对症支持治疗后即能够治愈，但是重症患儿病情进展快，尤其是伴有神经系统受累者，其病死率显著提高，可达到85.00%[1]，因此，入院以后临床工作者应科学、准确地鉴别患儿病情，并采取适合的临床防治方法，以控制疾病的发展，最终降低病死率。尤其对于EV-71感染、热程≥3d、热峰≥38.5℃、血糖>6.1mmol/L和存在肢抖易惊等表现的患儿要提高警惕，以准确判断病情，及时进行干预，从而改善预后。

综上所述，热程≥3d、热峰≥38.5℃、易惊、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是EV-71相关手足口病合并神经系统并发症的危险因素。