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(1.第四军医大学卫生统计学教研室，陕西 西安 710032；2.西安市儿童医院呼吸哮喘科，陕西 西安 710003；3.宝鸡市中心医院儿科，陕西 宝鸡 721000；4.西安交通大学第二附属医院儿科，陕西 西安 710004；5.第四军医大学唐都医院儿科，陕西 西安 710038)

支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸系统疾病，我国约有一千万的哮喘儿童[1]，国内三次儿童哮喘流行病学调查显示，儿童哮喘患病率呈不断上升趋势[2]。儿童哮喘受患儿体质、外界环境和哮喘管理水平等因素影响易反复发作，控制水平低[3]，严重影响儿童的身心健康。因此，准确识别儿童哮喘的治疗控制情况，以便采取合理的治疗控制措施，对于提高儿童哮喘的控制水平和患儿生存质量具有重要意义。2～9岁的儿童哮喘患病率最高[4]，这一时期是儿童生长发育的关键时期，受儿童认知水平的影响，此年龄段(尤其是2～7岁)儿童，在疾病诊疗和日常生活中需要父母或照护人协助描述疾病状况和心理感受，以便准确治疗和科学管理哮喘。受专业知识限制，哮喘儿童父母或照护人虽与儿童接触最多，有时也无法全面掌握和准确评价儿童哮喘控制水平和健康状况。

目前，国内临床上对儿童哮喘的诊断和检测评估主要使用肺功能通气检测、过敏状态检测、气道炎症指标检测、胸部影像学检查、支气管镜检查和哮喘临床评估工具[5]，侧重于对疾病诊断和对治疗效果的评估，缺少对患儿治疗与控制效果及生存质量的综合评价。部分国内学者引进翻译国外相关生存质量量表用于儿童哮喘生存质量的评价，如儿童生存质量问卷(PedsQLTM，哮喘模块)，但在评价时出现由文化差异导致的量表部分条目缺失率高、效度和区分度低等问题[6]。国外学者对儿童生存质量关注较多，评价量表也较多，部分学者将这些量表用于哮喘儿童生存质量的评价，同时也相应开发了一些专门用于哮喘儿童的评价量表[7-8]。但由于文化背景、生活习惯等的差异，使其不能完全适用于我国哮喘儿童。因此，有必要针对我国的文化地域特点、儿童哮喘的疾病诊疗观念和现状，采用标准的量表开发流程开发适用于我国儿童哮喘的评估测量工具，为我国哮喘儿童的疾病诊疗、生存质量评价和哮喘管理等提供有效的工具。

1研究对象与方法

1.1试用量表的编制

在构建哮喘患儿家长报告结局概念模型的基础上，编制包含139个条目的条目池。参考5位儿童哮喘诊疗专家对条目的评价意见和30位哮喘患儿家长或主要照护人的试验性测试结果，筛选修改条目，形成包含72个条目的初始量表。使用初始量表在西安市儿童医院呼吸哮喘科和两所综合医院儿科哮喘门诊对240名哮喘儿童家长或主要照护人进行调查，使用经典测量理论(classical test theory，CTT)的五种条目筛选方法对条目进行筛选，并根据专家意见对条目进行调整，最终形成了包含41个条目的试用量表。问卷采用“从不、很少、有时、经常、总是”五级计分法，并分别赋值为“0，1，2，3，4”。问卷的正向和反向条目交叉排列，调查近1个月的哮喘患儿哮喘治疗控制情况和生活质量。各维度得分为维度内条目得分的均数，量表总分为各维度得分之和。

1.2调查对象

2018年5—7月，使用调查问卷(包含哮喘患儿家长报告结局试用量表和一般人口学资料调查问卷)在西安市、延安市、宝鸡市、汉中市的6所儿童医院或综合医院儿科，对前来就诊的2～7岁哮喘患儿父母或主要照护人进行调查。在全部调查对象中随机抽取60名于两周后进行重测，调查结果用于计算重测信度系数。调查对象纳入标准：①明确诊断为哮喘的儿童父母或主要照护人；②同意参加调查且理解力和语言理解能力满足填写问卷要求。排除标准：①无明确诊断或未诊断为哮喘的儿童父母或主要照护人；②儿童患有除哮喘外的其他系统慢性疾病；③不同意参加调查或语言和理解能力不满足填写问卷要求。

1.3调查方法

由所调查医院的儿科哮喘门诊医生担任调查员，向符合纳入及排除标准的儿童家长发放调查问卷进行现场填写。正式调查前对参与调查的门诊医生进行统一培训，明确调查的目的意义、调查对象纳入标准及问卷填写规范等。问卷填完后现场收回并进行统一编号，剔除无效问卷。调查数据使用Epi Data 4.2软件进行双录入，对数据进行核查和预处理，剔除天花板和地板效应数据，并将反向计分条目进行转换。

1.4统计学方法

编制正式量表时，条目筛选综合使用临界值法、离散趋势法、相关系数法、因子分析法和Cronbach’s α系数法[9]；使用Cronbach’s α系数、分半信度系数和重测信度系数对量表信度进行评价，采用探索性因子分析法、相关系数法和平行分析法探索量表结构[10-11]，并对量表的效度进行评价；使用t检验或方差分析比较不同特征人群得分之间的差异，评价量表区分度。平行分析的随机矩阵特征值使用R3.3.2软件编程产生，验证性因子分析使用SPSS Amos24.0软件完成，其余统计分析均使用SPSS 19.0统计分析软件完成。

2结果

2.1调查对象一般特征

本次调查共发放调查问卷503份，去除年龄不符合要求数据后得到有效问卷428份，问卷有效回收率为85.1%。调查对象的一般特征见表1。

表1调查对象一般人口学特征

Table 1 Demographic characteristic of the studied subjects

项目人数(n=428)百分比(%)儿童性别 男27864.95 女15035.05儿童年龄 2～4岁23655.14 5～7岁19244.86独生子女 是23855.61 否19044.39居住地 城市29167.99 农村13732.01父亲受教育程度 初中及以下8018.69 高中或中专10624.77 大专及以上24256.54母亲受教育程度 初中及以下8018.69 高中或中专9522.20 大专及以上25359.11家庭人均月收入(元) ≤5 00018843.93 5 001～10 00017741.36 ≥10 0016314.72近3个月有无哮喘急性发作 有20648.13 无22251.87

2.2试用量表条目筛选

使用五种条目筛选方法，对包含41个条目的使用量表进行条目筛选。条目的拟删除标准[9]如下：临界值t≤3，标准差s≤0.85，相关系数r≤0.4，因子载荷≤0.4，Cronbach’s α系数α≥0.907，三种及以上方法选中为拟删除条目为必删除条目，两种及以下方法选中者根据专家意见对条目进行修改和取舍。结果提示条目1、2、13、22、29、33和40共7个条目需要删除，如表2所示。其余条目拟删除条目均只有一项标准符合条目拟删除条件，提交专家后，根据专家意见予以保留。最终形成了包含34个条目的正式量表。

2.3量表结构

随机抽取214份调查问卷数据进行探索性因子分析，基于此次调查对量表结构进行进一步探索。样本KMO检验值为0.861，Bartlett球形检验值为3149.08，P<0.001，满足因子分析条件。平行分析(图1)结果提示可提取5个因子，由于前5个因子解释比例偏小(51.63%)，且部分因子的条目内容存在明显差异，根据便于解释和特征值大于1的原则，我们抽取6个因子，特征值分别为8.79、3.19、2.33、1.77、1.47、1.14，各因子方差贡献率分别为25.86%、9.38%、6.84%、5.22%、4.33%、3.34%，累积方差贡献率为54.96%。

因子载荷如表3所示。

表2 哮喘患儿家长报告结局试用量表条目分析筛选结果

(转下表)

(续上表)

条目临界值t标准差s积差相关系数因子载荷Cronbach’sα系数是否保留Item238.7400.8870.453**0.4770.905√Item247.0271.0830.435**0.4270.905√Item259.2170.7540.482**0.5130.905√Item2610.9950.8590.559**0.5870.904√Item2711.7210.9270.598**0.6220.903√Item289.0940.7750.493**0.5240.904√Item294.2151.5100.240**0.1470.912×Item3012.8911.1810.564**0.5510.903√Item3115.1381.1130.629**0.6470.902√Item3211.5701.0170.555**0.5690.903√Item337.3501.2870.375**0.3140.910×Item3411.9731.1880.542**0.5190.904√Item3510.6591.2740.479**0.4230.905√Item3612.8971.2700.534**0.4790.904√Item3711.1091.2880.504**0.4490.904√Item3811.8571.2480.539**0.5190.904√Item3913.0891.3070.548**0.5160.904√Item403.2540.9990.193**0.1190.908×Item4110.7371.0320.502**0.5100.904√

注：**P<0.01，相关系数有统计学意义。

2.4因子命名

综合各因子载荷值较高的条目对因子进行命名如下：F1为运动与沟通能力，包含7个条目，反映哮喘儿童日常运动能力、身体的协调性以及与其他儿童交流沟通的能力；F2为心理和情绪，包含8个条目，反映哮喘儿童的日常心理、患病导致的心理和情绪变化等；F3为哮喘症状，包含6个条目，反映哮喘儿童因患病引起疾病症状和身体变化；F4为家庭影响，包含5个条目，反映哮喘儿童因患病对家庭成员和家庭氛围的影响；F5为活动限制，包含4个条目，反映照护人为减少儿童哮喘发作对儿童活动的限制；F6为环境影响，包含4个条目，反映环境和环境变化对哮喘儿童的影响。

图1随机矩阵和原始数据的平行分析图(前20个因子)

Fig.1 Parallel analysis plot of random matrix and original data

(the first 20 factors)

2.5信度分析

量表总体Cronbach’s α信度系数为0.909，各维度α系数介于0.698～0.875之间。量表总体分半信度系数为0.754，各维度分半信度系数介于0.670～0.813之间。量表总体重测信度系数为0.746，各维度重测信度系数介于0.659～0.810之间，见表4。结果提示量表具有较好的信度。

表4 哮喘患儿家长报告结局量表各维度的信度系数和主成分分析结果

2.6效度分析

量表编制在参考国内外文献和相关研究的基础上通过构建概念模型，进行专家评议，创建条目池，进行试验性测试，形成初始量表，然后再进行两轮调查和条目筛选形成正式量表。各维度间的相关系数介于0.236～0.526之间，各维度与量表总分的相关系数介于0.617～0.788，量表具有很好的内容效度。

在前期探索因子分析随机抽取后，将剩余的另一半214个样本进行6因子模型的验证性因子分析。采用最大似然法对模型进行拟合，各拟合指标结果为：χ2/df=1.849<3，拟合优度指数(GFI)=0.891，调整的拟合优度指数(AGFI)=0.869，不规范拟合指数(NNFI)=0.910，比较拟合指数(CFI)=0.921，近似误差均方根(RMSEA)=0.045<0.05。GFI和AGFI接近0.9，NNFI和CFI均大于0.9，指标基本满足统计学要求。对量表各维度单独做主成分分析，结果显示各维度特征值大于1的因子均只有1个，各条目在所属维度上的载荷均大于0.579，见表4。说明6因子的量表结构效度比较合理。

2.7区分度分析

不同人口学特征哮喘儿童和父母量表各维度得分如表5所示。不同性别儿童在运动和与沟通能力、家庭影响维度得分间的差异有统计学意义(t运动与沟通能力=2.229，t家庭影响=2.423，均P<0.05)；不同年龄组儿童在运动与沟通能力、家庭影响维度得分间的差异有统计学意义(t运动与沟通能力=3.641，t家庭影响=1.976，均P<0.05)；是否独生子女患儿的各维度得分间的差异均无统计学意义(均P>0.05)；不同居住地的患儿在运动与沟通能力维度得分间的差异有统计学意义(t=3.784，P<0.05)；父亲不同文化程度的患儿在运动与沟通能力、哮喘症状、家庭影响、活动限制和环境影响维度得分间的差异有统计学意义(F运动与沟通能力=7.119，F哮喘症状=3.715，F家庭影响=6.227，F活动限制=14.720，F环境影响=3.121，均P<0.05)；母亲不同文化程度的患儿在运动与沟通能力、家庭影响和活动限制维度得分间的差异有统计学意义(F运动与沟通能力=11.166，F家庭影响=4.461，F活动限制=11.882，均P<0.05)；不同家庭人均月收入患儿在运动与沟通能力、环境影响维度得分间的差异有统计学意义(F运动与沟通能力=7.632，F环境影响=5.426，均P<0.05)；近3个月有无哮喘急性发作的患儿在6个维度得分间的差异均有统计学意义(t运动与沟通能力=3.150，t心理和情绪=3.632，t哮喘症状=6.897，t家庭影响=3.093，t活动限制=4.473，t环境影响=2.604，均P<0.05)。

Table 5 Comparison of dimensions score in scale for reporting outcomes by parents of children with asthma

among children and parents with different demographic

(转下表)

(续上表)

因素运动与沟通能力心理和情绪哮喘症状家庭影响活动限制环境影响独生子女 是3.33±0.683.22±0.602.87±0.652.10±0.952.91±0.892.18±0.74 否3.23±0.713.25±0.572.86±0.662.11±0.972.98±0.852.28±0.71居住地 城市3.38±0.613.24±0.582.90±0.652.12±0.962.99±0.862.19±0.73 农村3.09±0.79c3.22±0.592.80±0.662.06±0.962.84±0.892.30±0.71父亲文化程度 初中及以下3.12±0.773.30±0.582.85±0.682.04±1.012.89±0.782.38±0.77e 高中或中专3.15±0.733.12±0.612.73±0.681.85±0.922.58±0.99df2.14±0.65 大专及以上3.39±0.64de3.26±0.572.93±0.63e2.23±0.94e3.12±0.802.21±0.74母亲文化程度 初中及以下3.08±0.753.27±0.612.77±0.681.99±0.972.93±0.772.37±0.77 高中或中专3.11±0.753.11±0.632.79±0.701.89±0.922.58±1.04gi2.19±0.67 大专及以上3.41±0.63gh3.27±0.562.92±0.622.22±0.96h3.08±0.802.19±0.73家庭人均月收入(元) ≤5 0003.14±0.803.27±0.572.86±0.672.09±0.952.91±0.812.30±0.68 5 001～10 0003.37±0.603.22±0.572.89±0.632.17±0.912.97±0.902.24±0.72 ≥10 0013.47±0.54j3.15±0.642.82±0.671.97±1.112.94±0.981.96±0.83jk近3个月有无哮喘急性发作 有3.17±0.753.13±0.642.65±0.661.96±0.892.75±0.882.13±0.72 无3.38±0.63m3.33±0.51m3.06±0.59m2.24±1.00m3.12±0.83m2.31±0.72m

注：a与男童比较，P<0.05；b与2～4岁组比较,P<0.05；c与居住地为城市比较，P<0.05；d与初中及以下组比较，P<0.05；e与高中或中专组比较，P<0.05；f与大专及以上组比较，P<0.05；g与初中及以下组比较,P<0.05；h与高中或中专组比较，P<0.05；i与大专及以上组比较，P<0.05；j与收入≤5 000元组比较，P<0.05；k与收入5 001～10 000元组比较，P<0.05；m与有哮喘急性发作组比较，P<0.05。

3讨论

3.1本研究编制的量表特点

本研究在前期编制试用量表的基础上，进行第二轮调查，筛选条目形成正式量表并对量表进行评价。采用探索性因子分析和平行分析法探索量表结构，最终形成包含6个维度、34个条目的正式量表。各维度分别命名为：运动与沟通能力、心理和情绪、哮喘症状、家庭影响、活动限制和环境影响，内容基本涵盖了哮喘患儿家长报告结局概念模型中包含的儿童生理、心理、哮喘影响和限制、哮喘控制和家庭影响四个方面的内容。由于目标人群和测量目的不同，本量表维度与国外相关量表如儿童哮喘生活质量问卷(PAQLQ)[12]、哮喘儿童健康调查(CHSA)[7]、儿童哮喘健康结局指标(PAHOM)[13]等存在一定差异，但都包含了反映儿童生存质量和哮喘影响方面的维度，如生理和心理状况、哮喘症状和哮喘限制等。另外，儿童哮喘控制测试(C-ACT)[14]、哮喘控制问卷(ACQ)[15]等工具目前也引入国内使用，但功能比较单一，仅用于测量哮喘的控制情况。本量表包含儿童哮喘对家庭的影响和生活环境对儿童哮喘的影响，即家庭影响维度和环境影响维度，将家庭生活和气候环境对儿童哮喘的影响考虑在内。另外，考虑到维度内容的相似性，本量表将运动能力、沟通能力两个内容，以及心理、情绪两个内容分别合并为一个维度。量表各维度条目数为4～8个，父母或照护人填写时间在10分钟左右，量表有效回收率大于85%，说明量表具有较好的清晰度和可接受性。

3.2哮喘患儿家长报告结局的影响因素

本研究编制的儿童哮喘家长报告结局量表采用李克特五级计分法，量表各维度得分为维度内条目得分之和，维度得分反映儿童在该维度上的表现，量表总得分为各维度得分之和，反映儿童家长报告的儿童哮喘患者报告结局水平，可综合反映儿童的生存质量、哮喘控制等内容。研究发现不同年龄、居住地和家庭收入的哮喘儿童在运动与沟通能力维度上存在差异，年龄较大、城市和家庭收入高的患儿在运动与沟通能力维度上得分较高，即患儿的运动能力强、沟通交流能力意愿强，生存质量较高，与Banjari等人[16]对哮喘控制与生存质量研究中年龄大、家庭收入高及生活条件好的儿童哮喘控制好、生活质量高的结果类似。性别对哮喘儿童生存质量等的影响差异较大，本研究显示女孩在运动与沟通能力维度得分高，男孩在家庭影响维度得分高。儿童体质及哮喘症状受外界环境影响较大，家庭收入高的患儿长期处于较好的生活环境中，其环境影响维度得分越低。

父母的文化程度在运动与沟通能力、家庭影响和活动限制3个维度上对患儿影响明显，文化程度越高的父母，儿童的运动与沟通能力、家庭影响得分越高，与文梦灵等人[17]对儿童哮喘治疗依从性影响的研究中父母文化程度高儿童哮喘的治疗依从性好，治疗效果好相似，可能是由于文化程度高的父母对孩子教育方式更出色、对哮喘的认识更深。文化程度为高中或中专的父母与初中及以下文化程度的父母相比，儿童在活动限制维度得分低，可能与父母对哮喘的认识差异有关，文化程度低的父母对哮喘认识水平低、关注少，对儿童的活动限制少。近3个月有哮喘急性发作的与无急性发作的患儿在量表各维度间均存在差异，无哮喘急性发作的哮喘儿童在各维度得分上均高于近期有急性发作史的儿童，与Alfredo等人[18]的研究结果一致，并体现出量表在识别哮喘控制水平上具有良好的区分度。

综上所述，本研究所编制的哮喘患儿家长报告结局量表具有较好的信度、效度和区分度，所构建的6个维度能够综合反映哮喘儿童生存质量、疾病影响和控制等方面的内容，可用于哮喘患儿治疗结果的评价及相关研究。