李贤华，沈 洋，郑战战，瞿介明

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊部，上海 200025；2.上海交通大学医学院，上海 200025)

多学科协作诊疗是一种针对某种临床疾病，由两个及以上的相关学科进行会诊，通过定期的讨论与查房，在综合考虑患者各方面因素后，为患者制定最优治疗方案的诊疗模式。MDT以患者为中心，以多学科为依托，可为患者提供个性化的诊疗方案及高质量的医疗服务，是国内外普遍认可的医疗模式之一。对医院管理者而言，有效推动MDT的发展是值得深思的问题，其中建立科学的MDT绩效考核机制，并发挥其导向作用可促进MDT的长效运行[1]。2016年国家卫生计生委颁布的《医疗质量管理办法》中提出，DRGs绩效评价是有效的医疗质量管理的工具[2]。其中病例组合指数(Case Mix Index,CMI)是DRGs中用于评级医疗技术水平难度的关键指标[3]。鉴于此，本研究中将采用DRGs中的CMI指标，对上海市某综合性三甲医院内部科室及医师参与MDT的绩效考核进行初步探索，并分析其科学性及有效性。

1 资料与方法

1.1研究医院基本情况某医院是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性大型三甲医院，实际开放床位2 100余张，年门急诊量高达270万人次，共设有45个临床学科和9个公共学科，拥有国家临床重点专科项目22个及国家临床重点实验室1个；还具备上海市临床医学中心3个，市级研究所4个，以及校级研究所5个，可见该医院综合实力较强，具备开展多学科诊疗的条件。此外，该院于2016年建立DRGs评估系统和以医疗质量与安全为核心的绩效考核评价体系。

1.2CMI值计算公式CMI值是DRGs中的重要关键指标，可用来反映医院所收治病例的平均技术难度水平，其具体计算公式如下[4]：

某DRG权重=该DRG组内病例的例均费用/全体病例的例均费用

病例组合指数CMI=∑某DRG权重*该DRG的病例数)/全体病例数

1.3统计学分析将数据录入SPSS 22.0统计软件，对科室参与MDT次数与CMI值进行正态性检验，若符合正态分布则采用Pearson相关分析进行相关性分析，若双变量中任一变量不符合正态分布，采用Spearman相关分析；对不同MDT次数医师组CMI值进行正态性检验，若符合正态分布则采用两独立样本t检验比较两者之间的差异，若不符合正态分布，采用非参数检验进行比较；以P<0.05表示具有统计学意义。

2 结 果

2.1不同科室CMI值与参与MDT次数情况表1可见，2017年该医院A科室参与MDT次数最高为1358次，L科室的MDT参与次数最低为175次，同时A科室的CMI值最高为2.69，表明该科室收治病例的技术难度最高，L科室的CMI值最低为0.44，表明该科室收治病例的技术难度也最低。图1可见，不同科室随着MDT参与次数的降低，科室CMI值也逐渐降低。此外，采用Pearson相关分析结果显示，不同科室MDT参与次数与CMI值的相关系数r=0.967(P<0.001),可见两者之间存在显著正相关。

表1 2017年不同科室CMI值与参与MDT次数

图1 科室MDT参与度与CMI值

2.2不同MDT门诊次数医师组CMI值情况表2可见，年度MDT门诊次数>500医师组其CMI值最高为2.4457，最低为0.8058；年度MDT门诊次数<100医师组CMI值最高为0.6667，最低为0.24。图2可见，年度MDT门诊次数>500医师组CMI值始终高于年度MDT门诊次数<100医师组。此外，两独立样本t检验结果显示，年度MDT门诊次数>500医师组CMI值显著高于年度MDT门诊次数<100医师组，其中t=4.133(P<0.001)，差异具有统计学意义。

表2 2017年不同MDT门诊次数医师组CMI值

图2 医师MDT参与度与CMI

3 讨 论

3.1MDT的发展有赖于科学的绩效考核机制随着现代医学模式逐渐转向生理-心理-社会模式，多学科协作诊疗模式MDT应运而生，其在临床工作中的重要性也日益凸显。就医院而言，MDT在最大程度上发挥不同学科间的优势，促进多学科间的互动，有利于医院提高医疗服务质量；就患者而言， MDT模式可显著降低患者平均住院日、住院费用并提高患者对医疗服务的满意度[5]。一方面MDT融合多学科专家，整合优势医疗资源，为患者提供高效的医疗服务；然而另一方面，MDT也存在门诊接诊时间长，效率低，以及医疗资源消耗大等问题[6]。MDT的发展受到诸多因素的阻碍，对医院管理者而言，建立科学的MDT绩效考核机制，不仅能有效激励医院内部员工的积极性，提高医师的参与度；还能促进多学科间的交流与合作，进而提升医院的综合竞争力，产生更高的社会效益和经济效益。吴卓群等[1]，采用工作效率、医疗质量、服务质量、科研教学、服务度和满意度5个指标建立MDT的绩效考核体系，并对优秀的主诊科室与医师进行单项绩效奖励，极大提高科室与医师的MDT参与度。可见，科学的绩效考核机制可提高医务人员参与MDT的积极性，促进MDT的长效发展；但仅有少数学者对MDT的绩效考核进行初步探索，因此寻找更科学有效的MDT绩效考核仍需要进一步探索。

3.2基于DRGs的CMI指标用于MDT绩效考核的科学性及有效性基于DRGs的病例组合指数CMI指标与传统的绩效评价指标如平均住院日、出院人数及死亡率等相比，更为科学客观地反映科室的医疗技术水平及救治能力。许多学者采用CMI值对医院及科室内绩效进行评价，均取得较为良好的效果。张恩思等[7]，运用CMI值对各科室绩效考评结果进行调整，结果发现基于CMI的科室绩效评价与科室收治的病例及复杂程度相匹配，与传统指标相比更为客观合理；杜圣普等[8]将DRGs中的CMI用于医院内科室的绩效考评，发现CMI值可有效指导医务人员合理利用医疗资源、提高诊疗水平以及降低医疗费用等。然而关于DRGs用于MDT的绩效评价较为少见。本研究采用基于DRGs的CMI值对2017年医院部分科室MDT绩效进行评价，并探讨其与科室及医师MDT参与度的相关性。结果显示，2017年医院A科室MDT参与度最高，其CMI值也最高，L科室MDT参与度最低，CMI值也最低，科室MDT参与度与CMI值显著正相关；年度MDT门诊次数>500医师组CMI值显著高于年度MDT门诊次数<100医师组。可见科室及医师MDT参与度越高，其CMI值越高。同时采用CMI值对医院内科室及医师的绩效进行评价，可知MDT参与度越高的科室及医师其绩效考核水平得分越高。由此可知，CMI用于MDT的绩效评价更为客观科学，能够有效激励医务人员积极参与MDT，从而推动MDT的长效发展。

3.3CMI值用于MDT绩效考核的推广及建议本研究基于医院的历史数据，运用基于DRGs的CMI值对医院内科室及医师MDT的参与度进行绩效评价，结果客观科学，可有效激励医务人员参与MDT，从而为MDT的持续发展提供动力，对其他医院管理者具有一定的借鉴作用。然而基于CMI的MDT绩效考核体系的建立需要医院具备一定的基础：一是DRGs的建立对医院信息化管理提出更高的要求，某DRGs分组的建立，要求该地区所有医疗机构具有相对统一的诊断标准和操作编码系统，这就要求该地区的医院需要完善病案信息，并在建立统一的信息化管理中投入较大的财力及物力；二是需医院具备开展MDT的综合实力，并对参与MDT的医务人员进行有效的激励，多学科诊疗MDT模式需要综合性医院内部多学科参与，这种“多对一”的诊疗模式为患者提供最优质、最个体化的医疗服务，但同时该模式也需要大量的人力成本与医疗资源，要求医院对MDT的开展加大支持力度，并实施有效的绩效考核机制。

3.4信息化管理助力MDT的优化运行基于CMI的MDT绩效考核体系，可有效提高医务人员对MDT的参与度，同时也有学者提出MDT门诊接诊时间长、参与医师多、难以提高门诊次数与接诊量[6]，存在运行效率低下等问题。为了解决这一难题，医院借助信息化手段，分别开发构建MDT门诊医师登录系统、360患者资料视图及门诊随访系统、多学科联合讨论投票评价系统、MDT门诊后台管理评价系统等[9]；此外，医院开发基于MDT的门诊智能运营平台APP，该平台具有有机融合医师沟通协作、MDT组织运营流程、智能报告和全程闭环管理等功能，该平台正处于试运行阶段。以上为研究医院对信息化管理的积极探索，不仅提高MDT门诊的运行效率，同时也提高医院医疗服务水平。