戴志鑫,刘文宝，任东彦，陶 峰，陈国良

(1.海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433;2.海军军医大学海军医学系，上海 200433)

流程管理的核心目的在于增值[1]，海战伤救治流程管理的目的是在战时卫生资源有限甚至不足的情况下，可以更多、更快、更好地救治海战伤员。通过对救治流程的管理可以解决影响救治工作效率的“瓶颈”，消除多余环节，减少不必要的检查和处置，提高工作效率；同时降低医疗物资消耗，使有限的资源为更多伤病员服务。 由于海战场环境和作战样式的不断变化，海战伤救治技术的迅速发展，海战伤救治的内容和措施也会随之不断变化，因此海战伤救治流程的研究不可能一劳永逸，需要在海战伤员救治实际中不断地进行优化、完善、改进和调整，以实现给海战伤员提供最新的医疗手段和最优的救治方案[2]。为方便海战伤救治流程的应用、监控与优化，本研究设计开发本系统。其目的是：通过信息匹配，为医务人员提供海战伤救治流程参考方案(套餐医嘱)。记录伤员救治过程的人员、物资、时间等资源占用或消耗，作为流程优化及救治工作评价的依据。自动记录流程变异情况，通过和卫生资源占用、伤病严重程度、并发症、伤病员转归等指标对比，提示对现有流程和方案进行修订。通过统计分析床位使用率、医务人员利用率、药品消耗等信息，可以实时地发现救治机构内部影响救治效率的瓶颈，为指挥员卫勤决策提供参考。

1 系统设计

1.1系统环境数据库系统硬件环境：至强八核CPU；服务器主板，支持RAID 1，5，10；16GB内存；2T硬盘；网络控制器，双端口千兆网卡；图形芯片，集成显示核心。 数据库系统软件环境：Windows Server 2012操作系统；MySQL 6.9数据库系统。

1.2系统功能本系统主要实现海战伤救治流程的设计与管理、变异记录与实时分析、辅助决策、自动优化、过程管理等功能。同时兼顾战时海战伤员救治过程中，伤员救治信息的存储、管理、查询与统计分析；战时医疗文书的管理、医嘱套餐管理、医嘱执行过程管理等功能，且留有扩展接口以备功能扩展之需。

1.2.1 医疗文书管理 伤票和野战病历是战时救治机构记录和传递伤病情况及救治经过的载体，也是战后总结卫勤保障经验和开展军事医学研究的重要资料和依据[3]。本系统医疗文书，以《战伤救治规则(2006版)》所规定的伤票和野战病历格式[4]为标准，记录伤员从检伤分类至后送离开整个医疗过程中的重要信息，分为医师文书和护士文书，包括战伤伤员登记簿、伤票、野战病历首页、体温脉搏记录、伤情变化与处置记录、手术麻醉记录、医疗后送文件袋等。系统采用“所见即所得”的方式，使得医务人员很容易从纸质书写状态直接过渡到电子医疗文书填写上。

1.2.2 医嘱权限管理 医嘱权限管理主要是通过循证医学证据和专家咨询预设计，形成医嘱套餐(救治流程方案)，包括必选套餐、可选套餐及授权后创建套餐或单个医嘱(即流程变异)的方式加以管理和控制，同时采用简要提示信息和医嘱即时性监控和提醒的方式。必选套餐，指救治该类海战伤强制性要求执行的用药、检查、检验和医疗处置。可选套餐，指该类海战伤员具备某种特征时，需要使用的救治措施。授权后创建套餐或单个医嘱，指根据伤员实际情况，创建或更新的救治措施。 医嘱管理模块主要是实现医嘱的添加、插入、修改、删除、保存、提交等功能以及医嘱套餐导入功能。

1.2.3 救治流程管理 救治流程管理是系统的核心功能，对救治流程的计算机管理包括三个层面的内容：规范救治流程处理程序，约束医务人员按照正确的流程进行各类医疗救护工作；对救治流程过程中烦琐的书面表单、医疗文书进行数字化管理，减轻医务人员工作量；对救治流程执行过程中出现的变异情况，调整相关的救治流程模型，使得救治流程顺利进行。 流程管理主要包括：流程新增、编辑、删除、审核、取消审核。

1.2.4 流程变异统计与分析 在战伤救治实际工作中，医务人员会对现有流程和方案进行修改和补充，这就是所谓的流程变异。当医务人员认为系统自动配备的救治流程不能适应该伤病员救治需要时，可以通过增加处置来修改既有救治流程，同时系统也对这一修改进行相应记录和分析。系统会自动记录流程变异情况，随着流程变异的累积，通过和卫生资源占用、伤病严重程度、并发症、伤病员转归等数据指标对比，可以分析此变异是否为有利变异，并提示对现有流程和方案进行修订。

1.2.5 救治信息统计分析 针对现有数据记录，根据时间轴提供救治信息分析及统计功能。伤员救治信息统计分析包括以下内容：伤情严重程度、术前等待时间、术后并发症、留观天数、医务人员占用人数与时间、药品消耗的类型和数量、医疗耗材使用、伤员转归情况。可以统计一个伤员整个救治流程，也可以分析救治机构的床位、医务人员工作饱和程度、药品消耗等信息。有利于分析各类战伤救治的卫生资源利用率，为战伤救治流程优化、卫勤保障计划制定、卫勤决策等提供数据参考。实现图文并茂，能及时生成相应的图表，利用统计图为用户提供更加直观的信息。

1.2.6 海战伤专题知识库 针对医务人员检验、药物、医疗、护理等海战伤救治知识的需求，建立专题知识库，为海战伤诊断、治疗、护理提供理论支持。包括检查检验知识库、药物知识库、战伤救护流程、救治原则与要点、成功救治案例等。这一功能模块既是对海战伤救治过程中有关知识建立专家学习库，为医务人员提供并辅助其在战伤救治过程中采取正确的诊疗措施，也为其他功能模块提供数据支持，如套餐医嘱匹配、错误处置的主动提示等，为医务人员实时提供海战伤救治知识，提高医务人员的战伤救治能力和水平。

1.2.7 系统维护 系统维护模块主要是提供对使用该流程管理系统的用户信息及用户权限的管理，用户信息主要是增加用户的基本信息，权限主要是把增加用户使用权限进行四类划分，分别为：医师、护士、专家组、管理员。

该系统目前划分四个组权限：护士、医师、专家组、系统管理员；其中护士权限:只能针对护士文书读写操作，对其他模块为读权限；医师权限：只能对医师文书读写，其他模块为读权限；系统管理员为超级用户，拥有所有权限。

2 系统关键技术

2.1文书录入所见即所得系统以《战伤救治规则(2006版)》提供的伤票、野战病历格式为标准，制作Word模板作为录入及修改的交互界面，自动把医师或护士录入的信息筛选出来，并添加到数据库系统记录中，实现医护人员文书录入的“所见即所得”。接口调用Word提供的DOC及VIEW文件进行文档格式显示设置，通过SELECTION提供接口自动定位模板提供的BookMark处；本系统主要针对文档内容进行提取分类，然后将内容按照文书的模板进行相应保存。系统针对可录入信息通过一个内置字符串匹配算法及正则表达式相结合，进行自动字符串提取识别，而标准框架信息提供只读信息保护。

2.2流程变异及管理流程管理及变异技术是本系统核心技术。通过对流程变异的统计和分析，可以决定该流程变异是否需要加入标准救治流程，同时通过流程变异也可以获知治疗方案的改进趋势。该过程通过流程建立管理、流程变异触发、流程变异处理三步完成。流程建立管理是一个独立数据库记录，负责标准救治流程建立及维护；当医师下达医嘱时，系统发现存在对标准流程的修改或增加时，自动提交该流程变更修改操作至流程变异模块。流程变异模块主要是通过对比当前标准流程与医师提交的流程，通过流程数据记录字段的属性(流程建立或医嘱变异)，自动分析出该流程发生变异；通过有权限的专家或主治医师认可，该流程进入标准救治流程。

2.3系统架构设计本系统架构采用C/S架构，即服务器-客户端模式，数据库系统和流程信息管理服务器为一个服务器，客户端通过TCP/IP网络协议可以远端对系统进行信息管理及查询。使用Microsoft Visual Studio C#开发语言，基于.NET 4.0框架开发，以MySQL 6.98作为关系型数据库系统，遵循MVC(Model View Controller)设计规范，将业务逻辑、数据与界面显示分离的方法来组织代码；系统按照逻辑功能可划分为数据层、业务层、交互层，系统总体结构见图1。采用MySQL数据库系统，可以根据需要压缩极小版本作为应用系统的一部分。另外MySQL系统支持标准SQL语言以及提供多种语言的调用接口，方便日后系统升级重新定位开发语言的选择。

图1 海战伤救治流程管理系统总体结构

3 思考与讨论

3.1系统设计的原则救治流程管理的主要作用是有效控制医疗成本，减少无效工作，提高医务人员工作效率和救治质量。海战伤救治流程管理系统必须具备简单、易用、易维护、易扩展、安全、可靠等性能指标。因此，系统的设计必须遵循以下原则：①实用性原则。确保救治流程管理系统具有友好的用户界面，便于掌握、使用和维护，能解决流程管理中的监控、记录、分析等实际问题。②高效性原则。保证流程管理系统具有良好的系统性能、高效的处理能力。在较低的软硬件投入下，做到系统配置灵活，运行速度快。③安全性原则。建立安全的信息存储体系，严格区分权限。采用稳定的网络操作系统、数据库系统和相应的硬件平台，并从软硬件两方面采取一定策略，保证信息存储与访问可靠。

3.2数据标准化与系统兼容性战时各级卫勤机构要实现信息共享，必然要涉及数据标准化的问题，标准化需要在系统设计时就统一把握[5]。系统的建立必须以全军统一的信息标准、统一的技术规范为基础，系统功能的发挥应该与电子伤票系统以及全军卫勤保障系统兼容[6]，战时才能纳入一体化卫勤指挥与保障体系。此外，系统应采用成熟的计算机软硬件产品和技术，具有较好的开放性、可扩展性，以便与外部系统交换数据。应使系统编码、文档、操作平台及所采用的开发技术遵循相应的军队及国家标准。充分利用现有和将来系统采集的信息资源，使系统的软硬件有较长的生命周期，并为这些系统的开发和应用提供接口支持。

3.3系统的维护与更新系统的设计与开发立足于现有的战伤救治规则(2006版)、伤票和野战病历等内容及海战伤救治技术规范。随着海战伤救治理念的改变、战伤救治规则的修订，伤票和野战病历等文书内容和格式都将随之改变。随着海战伤研究的深入，其救治技术也在不断改进，而系统的建立和应用过程就是海战伤救治数据不断丰富和自我更新的过程，海战伤救治的技术方案应不断增加、改进和完善。因此，系统的设计和开发不能一劳永逸，需要不断升级和改造，成为救治流程管理和研究的有力工具。在使用过程中，不断拓展用途、完善功能、改善用户体验，在海战伤员救治、教学训练和科学研究等方面发挥系统功能。