薛会娟，杜淑玲，曾宇容

(1.中国计量大学经济与管理学院,杭州 310018;2.杭州滨江医院,杭州 310052)

激烈的竞争和医改的深化使得提高服务质量成为医院生存和发展的关键[1]。性价比是患者判断医疗服务质量的主要依据，尤其在中国尚未实现全民免费医疗情况下，“看病贵”成为社会的突出问题[2]。但以前对医疗服务质量的测量多沿袭国外研究思路，聚焦过程质量和结果质量[3-4]，对性价比考虑不足。将具有中国特色的医疗服务性价比因素，纳入医疗服务质量的范畴十分必要。医疗服务质量是医患在互动过程中形成的主观性体验。鉴于专业分工、知识背景及角色定位不同，医患双方对医疗服务质量的感知天然地存在差异[5]；然而以往对医疗服务质量的研究多着眼于医、患单方面的感受[3,5]，忽略医患的感知分歧及其重要影响。作为医疗服务的供求方，医患在互动中会为彼此提供有关服务质量的认知线索：当患者发现与医师在质量感知上存在分歧时，会产生一种不匹配感和不安全感[4]，进而降低其满意度[3]；而一旦医师感知到患者的医疗服务质量感知过高或过低，便可能引起精神紧张[6]，进而工作压力增大。探讨医患双方对医疗服务质量感知的分歧点及其双重影响，有助于弥补以往从医患单方面视角探讨医疗服务质量的缺陷，引导管理者转向对医患认知的双重关注，为构建科学的医疗服务质量评价指标、实现医患良性互动提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象本文采用自制量表和已有量表对医患人员分别进行问卷调查。选取浙江省内5家医院，发放医患问卷各120份。将同期、同一医院和科室的医师-患者进行配对，在问卷上标注相同编号。问卷发放以目标科室为单位，经说明调查目的及匿名后，由门诊的值班医师和同期已就诊患者(要求至少有2次在同一医院和科室的就医经历)现场填写。共收回医患有效问卷各106 份，回收率 88.3%，形成 106 对医患配对数据。医师样本中男女各53人，年龄在23～52岁，平均年龄42岁。患者样本中男性49人，女性57人，年龄在10～65岁，平均年龄36岁。

1.2调查内容调查分医患两种问卷：医师问卷包括医疗服务质量和医师压力，患者问卷包括医疗服务质量和患者满意度。医疗服务质量的测量基于已有研究，通过专家咨询法和开放式问卷调查，对收集到的“医疗服务质量”题项进行归类合并，其中“过程质量”5个题项，“结果质量”5个题项，服务性价比3个题项。“医患对医疗服务质量的感知差异”由医、患对医疗服务质量的评价相减得出，该值介于-7～7。0 分表示医患对医疗服务质量的看法完全一致，大于0则表示医师高于患者。患者满意度的测量采用沃尔(Wore)量表，共4个题项。医师压力的测量采用Maslach情绪耗竭量表，共4个题项。所有题项采用Likert 7级量表评分。

1.3统计方法用SPSS 22.0和AMOS 17.0软件进行数据处理和分析。采用探索性因子分析和验证性因子分析论证医疗服务质量的构成，采用配对样本t检验考察医患对医疗服务质量感知差异的显著程度，运用相关分析和回归分析探讨变量间的关系。

2 结果与分析

2.1医疗服务质量因子分析运用KMO指标检验医疗服务质量感知的数据是否适合做因子分析。检验结果为：KMO=0.814，P<0.001，适合做探索性因子分析。通过主成分和最大方差旋转，保留高载荷(高于0.60)和交叉载荷大于0.2的题项。表1可见，过程质量、结果质量和性价比对医疗服务质量累计解释方差为60.3%。三者的α均超过门槛值(α≥0.7)，量表具有良好信度。

进一步运用AMOS 17.0对医疗服务质量进行验证性因子分析(图1)。该模型χ2/df值为2.15，NFI为0.90，CFI为0.91，IFI为0.91，RMSEA为0.08，表明模型的拟合度较好，医疗服务质量包含过程质量、结果质量和服务性价比3个因子。

2.2医患双方对医疗服务质量的感知差异考察医患两种视角下对医疗服务质量的感知差异，配对样本t检验结果表明(表2)，医患双方对“医疗服务质量”感知各因子均存在显著差异：其中以服务性价比的感知差异最大(0.38)，过程质量的感知差异次之(0.35)，结果质量的感知差异最小(0.21)。值得注意的是，无论是对医疗过程质量、结果质量还是性价比，医师的感知均高于患者。

表1 医疗服务质量的探索性因子分析

图1 医疗服务质量验证性因子分析

变量MSD差值M差值SDt医疗过程质量(医师)-5.560.860.351.103.23∗∗医疗过程质量(患者)5.210.96医疗结果质量(医师)-5.370.850.211.121.93+医疗结果质量(患者)5.160.92服务性价比(医师)-5.470.890.381.033.80∗∗∗服务性价比(患者)5.080.87

***P<0.001，**P<0.01， +P<0.1

2.3“医疗服务质量感知差异”对医患双方的影响表3可见，医患对医疗服务质量三因子的感知差异均降低了患者满意度。其中，过程质量的感知差异对患者满意度的影响最大，其次是结果质量和性价比的感知差异。此外，医患对结果质量和服务性价比的感知差距显著增加医师压力，但医患双方对过程质量的感知差距对医师压力无显著影响。

表3 “医患对医疗服务质量感知差异”双重影响的回归分析

**P<0.01，*P<0.05，+P<0.1

3 讨论与建议

3.1将服务性价比纳入医疗服务质量评价的合理性本文突破以往仅从过程质量和结果质量两方面考察医疗服务质量的局限，验证将服务性价比纳入医疗服务质量评价的合理性。当然，对医疗服务质量的管理必须顾及到各个组成要素，才能有效提高相关方对医疗服务质量的总体评价，但“看病贵”的严峻现实及服务的专业性，致使不得不充分重视性价比在医疗服务质量评判中的作用[2]。新医改以来，尽管我国医疗服务调价政策逐步实施，但实现医疗价格的科学性合理性还有很长的路要走。

3.2医患对医疗服务质量各要素的感知分歧客观评价医患双方的感知差异是提升医疗服务质量的基础环节。本文发现医患对医疗服务质量三因子的感知均存在显著差异，并且患者的评价普遍低于医师(作为服务的提供方——医师对服务质量可能更有信心，因此评价更高)：两者对服务性价比的感知差异最大，过程质量的感知差异次之，结果质量的感知差异最小。其中，服务性价比的感知差异源于当前国情，而过程质量比结果质量的感知差距更大也符合其无形性更高、不可把握性更大的特征[4]。

3.3医疗服务质量的感知差异对医患双方的影响医患对医疗服务质量三因子的感知差异均降低患者满意度。在患者感知服务质量中，结果质量和性价比是较为客观的存在，无形的过程质量感知差异对患者主观感受的负面影响更大[3]。此外，医患对结果质量和性价比的感知差距增加了医师压力。一方面，由于医患知识的差异，当医师感知到与服务的对象——患者在结果质量方面存在较大分歧时，其须向患者传达有关技术方面的信息以获得患者理解的难度加大[6]，进而增加医师压力；另一方面也证实在我国进行医疗性价比的管理对于缓解医师压力具有重要意义。

3.4管理建议医疗服务质量的管理亟需全面、系统地推进。根据本研究可从服务供求双方——医患双重视角开展：就医方而言，既要充分、及时地认识与患者存在的具体分歧，理解患者的个性化需求[6]，根据患者的感知有针对性地进行沟通和积极引导；又要建立合理、明确的收费标准，通过完善的沟通向患者传达医疗价格的合理性，还要避免过度医疗[2]。此外，患者的理解和配合对于医疗服务质量的提升也至关重要：作为医疗服务的需求方，患者应体谅医疗服务的局限性和风险性，理解医师所承受的压力，增强医患信任和协作[7]。作为医院管理者，既要配合政府实现医疗服务价格的合理回归，又要及时追踪患者满意度，建立系统、及时的服务反馈体系，同时观测医师压力，通过沟通培训和教育，提高医师沟通和抗压能力。