周 倩，周俊莲，孙春雷，郭瑞君*

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科，北京 100020；2.北京中医医院怀柔医院功能科，北京 101400)

20世纪70年代起，长期透析患者的周围关节病变受到关注，从基础研究到临床和流行病学，业界一直致力于对透析相关淀粉样变性(dialysis-related amyloidosis, DRA)的探索[1-2]。DRA是以β2微球蛋白(beta-2-Microglobulin, β2M)为主的淀粉样纤维沉积于骨关节及内脏而引发的多系统病变，也是长期透析患者全身性并发症。DRA的病因尚不明确，目前研究[3]认为，终末期肾病患者无法被肾小管重吸收的β2M在体内蓄积，是诱发DRA的先决条件。有学者[4]发现，β2M对胶原具有黏附性，使其对软骨、滑膜及肌腱等具有高亲和力，故DRA首先发生于骨关节系统。DRA的主要临床表现有腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)、肩关节疼痛及功能障碍、骨囊肿、破坏性脊椎关节病及病理性骨折等。根据肾脏疾病预后质量指南，DRA诊断的“金标准”为组织活检，即β2M刚果红染色成阳性，偏振光下呈现“苹果绿”双折射[5]。高血清β2M水平并不是诊断DRA的可靠依据，但可作为辅助诊断指标[6]。由于DRA的临床症状缺乏特异性，对其诊断主要依靠患者的体征，而在疾病发生早期及进展过程中，体征出现较晚或不出现[7]。X线平片、CT、MRI、核素显像均可用于DRA的辅助诊断[8-10]，但较其他影像学方法，超声具有实时动态、便捷快速、价格低廉及无创、无辐射等特点，且近年来超声技术得到了长足发展。本文主要对超声在DRA诊断中的研究进展进行综述。

1 超声在DRA诊断中的应用

超声作为检查肌骨系统的主要影像学技术，可准确显示软骨、滑膜及肌腱等的细微病变及邻近组织的情况，动态显示不同运动状态下关节、骨骼及肌腱等的相互关系，且可对于肌腱、滑膜等的病变重复观察、多次随访[11]。

1.1 肩关节DRA超声表现 长期血液透析患者常出现肩关节的疼痛及活动障碍，最常见的有肌腱炎、滑囊炎、肩袖撕裂等，病史、体格检查和实验室检查通常不能明确鉴别以上病变。超声检查可准确显示肩关节周围沉积物、肌腱的增厚粘连以及滑囊积液等，对于DRA的客观诊断及进展监测有一定的价值。

20世纪90年代初，超声作为客观测量的工具开始被应用于诊断肩关节DRA。McMahon等[12]比较10例有症状DRA患者和17例无症状长期透析患者肩关节的超声表现，结果显示有症状的DRA患者肱二头肌长头腱(long head of biceps tendon, LHB)截面积及冈上肌腱直径(diameter of supraspinatus tendon)明显大于其他无症状长期透析患者，且可见滑囊积液，认为肩关节超声可能有助于鉴别DRA，超声测量也有助于反映肌腱的病变情况。Kay等[13]采用实时高分辨率超声观察13例肾功能正常患者和38例长期血液透析患者的肩关节，并对部分有DRA症状的患者进行组织活检，发现实时高分辨率超声诊断DRA具有较高的敏感度(79%)和特异度(100%)。Jadoul等[14]提出高分辨率超声可测量岗上肌肌腱及股骨颈周围滑囊的厚度，也是无创检测和随访DRA的有效手段。Sommer等[15]采用超声评估有疼痛及活动障碍的长期透析患者的肩关节，发现冈上肌腱不均匀增厚、撕裂及滑囊、肱二头肌长头腱鞘内的沉积物可以提示DRA，有助于指导临床早期采用缓解疼痛的合理措施。国内利用超声对透析相关肩关节病变的研究起步较晚，2000年杨燕等[16]采用超声观察和测量正常人和慢性肾衰竭透析患者的肩关节，结果显示以肩关节周围存在增强回声和/或RC增厚作为超声诊断DRA的标准，具有较高的敏感度(77.8%)和很高的特异度(100%)；在47例患者中，13例透析年限少于2年且无症状，但其肩关节周围存在增强回声，提示该表现可为早期诊断DRA提供一定的依据。

1.2 腕关节DRA超声表现 DRA累及腕关节最常导致CTS，临床表现为正中神经支配区域手指麻木、疼痛以及感觉障碍，严重者可进展至大鱼际肌的萎缩，部分患者体格检查可出现Tinel症及Phalen试验阳性。对透析患者的CTS评估，常采用电生理检查判断正中神经的损伤程度[17]，但其有创且耗时较长，且无法确定神经病变的节段及原因。超声检查不仅可观察正中神经的形态结构及周围血流情况，且可显示腕管内的精细解剖结构与毗邻关系[18]，准确显示腕关节DRA所致正中神经卡压的部位、韧带及肌腱的增厚程度，有助于临床评估DRA的严重度、定期复查及随访。

Ikegaya等[19]发现CTS的发病率随透析年限的增加而上升，超声测量的掌侧桡腕韧带(palmar radiocarpal ligament, PRL)厚度以及腕管宽度与透析年限呈正相关，且发生腕骨骨囊肿的透析患者桡腕韧带厚度以及腕管宽度均大于未发生者，提出超声征象与DRA的临床表现及程度密切相关，超声评价腕管宽度以及韧带的变化对诊断DRA具有重要意义。2005年，Takahashi等[20]对Ikegaya等[19]的研究中接受腕管超声检查的45例透析患者再次进行超声评估，发现透析年限与PRL厚度和腕管宽度呈线性正相关，运动神经传导速度(motor conduction velocity, MCV)和感觉神经传导速度(sensory conduction velocity, SCV)与PRL厚度与腕管宽度呈负相关，且发现患者PRL厚度与腕管宽度较前均增高，提示超声观察并测量腕管结构可用于评估DRA患者CTS的进展，而连续的超声评估可发现更多透析患者的亚临床腕管淀粉样变性。2016年，Yamazaki等[21]采用高频超声探头观察150例透析患者的正中神经并计算正中神经压缩率，发现有CTS症状的患者，正中神经压缩率诊断的截断值为20%，敏感度0.8，特异度0.9，且透析年限为4年以上的患者和血清β2M浓度在20 mg/L以上的患者，压缩率明显增高，认为超声可便捷、快速地用于诊断和随访复查DRA患者的CTS。

1.3 其他部位DRA超声表现 有学者[22]采用高频超声测量透析患者与健康对照组胸锁关节中关节囊、滑膜及韧带的厚度(D)，发现透析患者胸锁关节D值高于健康对照组，且早期即可观察到透析患者关节囊及滑膜的增厚，因此提出超声检查可作为一种早期发现、定期随访DRA简便、经济的方法。

2 展望

近年来超声的临床应用进展迅速，各种新技术的出现对DRA的诊治具有较大潜力。超声弹性成像技术通过检测不同受力组织的位移、应变及速度等参数的变化，量化组织硬度，可对疾病诊断起到提示作用。近年研究采用触压式超声弹性成像技术测量长期透析患者的正中神经硬度及正中神经与皮下脂肪的弹性比值，结果发现该比值具有较高的敏感度(75%)和特异度(92%)，提示超声弹性成像技术可用于发现早期DRA患者的腕管损伤，但还需进一步研究与论证。随着透析患者寿命的延长，肩关节DRA引起的疼痛及活动障碍不仅严重影响患者的生活质量，而且影响后续的透析治疗，而超声引导下肩关节滑囊及关节腔的注射冲洗、肌腱的松解等术式具有实时精准的特点，已被证实是改善肩关节DRA引起疼痛的可靠、有效的方法[23-24]，也为超声辅助透析相关DRA的诊疗提供了新方向。

综上所述，超声在DRA的诊断、观察疾病进展以及提示临床治疗方面具有重要价值，但其应用范围较局限。此外，飞速发展的超声新技术在DRA诊断中的价值还需深入探讨。