金 鑫，丛德毓，金春权

(长春中医药大学附属医院 吉林省中医院脑病中心，吉林 长春 130021)

复杂性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS)是神经病理性疼痛综合征，主要表现为感觉障碍、自主神经障碍、血管舒张及收缩运动和营养障碍，甚至导致永久性损伤。CRPS包括Ⅰ、Ⅱ两型，Ⅰ型又称反射性交感神经营养不良，指较小损伤或无损伤刺激而交感神经系统过度活跃，其典型表现为肩、腕、手受累，但肘关节除外，故又称肩手综合征；Ⅱ型指重要神经不完全性损伤所致交感神经过度活跃。CRPS的治疗效果取决于可否早期诊断[1]，但目前诊断CRPS主要依靠病史和症状体征，尚无客观标准。作为一种补充成像技术，核医学成像尤其是三相骨扫描(three-phase bone scintigraphy， TPBS)已广泛应用于疼痛医学，特别是诊断CRPS Ⅰ型[2-4]。本文就TPBS诊断CRPS Ⅰ型的研究进展进行综述。

1 TPBS诊断CRPS Ⅰ型

由于缺乏普遍接受的客观标准，制定CRPS Ⅰ型的临床诊断标准存在较大困难。尽管近年来CRPS Ⅰ型的发病机制研究取得了重大进展，但仍以多元假说为主，临床诊断CRPS Ⅰ型存在主观性，且观察者间一致性较差[5]。TPBS作为CRPS的辅助诊断工具，兼具定位及定性诊断价值，通过放射性核素的典型浓聚对比来判断存在CRPS与否。TPBS中，典型CRPS征象是所有灌注相、血池相和延迟相摄取均增加[6-7]，且上述表现通常在CRPS早期阶段即可出现，TPBS显示典型CRPS Ⅰ型的放射性浓聚主要集中在肩关节、腕关节及手指关节，肘关节除外。

Kwon等[8]研究表明，TPBS诊断CRPS Ⅰ型的敏感度为14%～100%，特异度为50%～100%。Ringer等[9]的Meta分析结果显示，TPBS诊断CRPS Ⅰ型的敏感度与特异度分别为87%和69%，存在假阳性结果的原因可能是存在创伤后或术后骨感染等。

Wüppenhorst等[10]报道，TPBS对CRPS Ⅰ型的诊断效能受CRPS病程影响，采用TPBS检查的最佳时间是在症状出现后的前5个月内。Panka等[11]对60例CRPS Ⅰ型患者进行TPBS检查，结果显示延迟相均为阴性，分别有54例和56例在血流相和血池相表现为阳性，提示TPBS诊断CRPS Ⅰ型的灵敏性较高，且在CRPS初始阶段TPBS的诊断效能高，而在病变晚期诊断准确率较低。

Moon等[12]对228例CRPS Ⅰ型患者进行TPBS检查，其核素浓聚程度的表现模式主要有D-D-D、D-D-I和D-D-S3种，其中D为浓聚程度下降，S为对称，I为升高，但该项研究最终认为TPBS对CRPS Ⅰ型的诊断效能较低。该研究存在一些局限性，如纳入研究的228例患者均采用Budapest临床标准诊断CRPS Ⅰ型，而Budapest标准并未得到国际疼痛研究协会正式认可。TPBS诊断CRPS Ⅰ型效能的差异可能是原始研究中所用诊断标准过于陈旧或诊断标准不统一所致[13]。

2 TPBS诊断CRPS Ⅰ型的优势

目前多采用X线平片、热成像、MRI、TPBS、超声等方法辅助诊断CRPS Ⅰ型[13-14]，其中TPBS更具优势，其特异性高，可用于排除CRPS，尤其适用于鉴别诊断疑难病例[15]。Schürmann等[16]观察158例CRPS Ⅰ型患者，比较TPBS与X线平片、热成像和MRI的诊断效能，结果提示4种方法的敏感度均较低，但TPBS在CRPS Ⅰ型发病1周和8周时诊断特异度明显高于其他3种方法，且可能具有排除诊断价值。在Cappello等[17]对TPBS、平片与MRI 3种影像学技术诊断CRPS Ⅰ型的有效性进行Meta分析，共纳入24项研究、1 916例研究对象，结果显示TPBS与MRI和平片相比具有更高的敏感度和阴性预测值。Holder等[5]的研究结果提示TPBS诊断CRPS Ⅰ型的灵敏度为96%，特异度为97%～98%，阴性预测值为99%。

3 TPBS诊断CRPS Ⅰ型流程

TPBS所用放射性显像剂主要有99mTc标记的亚甲基二膦酸盐、羟基亚甲基二膦酸盐及二羧基丙烷二膦酸盐。既往研究[18]提示，上述3种显像剂的诊断效能无显著差异。TPBS诊断CRPS Ⅰ型的流程为全身骨平面扫描，并使用SPECT/CT断层同机图像融合进行显像诊断[19-22]。为避免注射显像剂引起的反应性充血，一般于足背侧静脉推注放射性显像剂。TPBS由血流相、血池相和延迟相组成。血流相主要获取双手和双臂的连续动态灌注图像，反映流向ROI的相对血流量；而后通过静态图像获得血池相，此时相反映已经渗透到ROI周围组织中的摄取量；在放射性显像剂注射后2～4 h获得延迟相，反映骨转换率[23]。放射性显像剂被骨骼中的羟基磷灰石和焦磷酸钙摄取吸收，对摄取了放射性显像剂的四肢进行患侧与对侧的对比模式分析，即可明确病灶位置。

4 TPBS在脑损伤后CRPS Ⅰ型诊断中的应用

CRPS Ⅰ型是脑卒中或创伤性脑损伤后常见的并发症之一，发生率约12.5%～70.0%[24-25]。早期准确诊断CRPS是获得良好预后的关键之一[26]。然而，在脑卒中后早期，由于CRPS Ⅰ型与偏瘫肢体的废用综合征等症状相似，故难以鉴别。此外，目前主要依靠临床表现诊断CRPS Ⅰ型，而部分脑卒中或脑损伤后患者存在认知障碍，无法回忆疼痛发作的确切时间并描述其症状，故必须使用客观工具进行诊断。

Park等[27]研究结果显示，在脑卒中或创伤性脑损伤后CRPS Ⅰ型发生的最初2～6周内，TPBS仅能观察到几乎正常或较少的摄取，此时TPBS诊断灵敏度较低(3.3%)；疾病进展7周后，TPBS诊断CRPS Ⅰ型的灵敏度增加至81.5%；晚期20周后，TPBS的诊断灵敏度降低至63.0%；TPBS所示连续变化有助于诊断脑损伤后认知障碍患者中的CRPS Ⅰ型，建议可将TPBS作为在脑卒中或创伤性脑损伤患者中筛查CRPS Ⅰ型的工具。

李放等[28]对29例脑卒中偏瘫早期CRPS Ⅰ型患者行TPBS检查，半定量计数健侧和患侧腕、掌指、指间和远指关节ROI摄取差异，结果提示在灌注相、血池相和延迟相，患侧腕、掌指、近指及远指关节ROI内放射性计数均大于健侧，而脑卒中偏瘫早期CRPS Ⅰ型患者均存在偏瘫侧腕及手部各关节放射性浓聚，早期相和延迟相无明显差异，提示TPBS可用于辅助诊断CRPS Ⅰ型。

Park等[29]对26例超急性期CRPS Ⅰ型脑卒中偏瘫患者进行定量TPBS分析，选择ROI并计算患侧和健侧的放射性计数比，结果表明TPBS定量评估可提高脑卒中后CRPS Ⅰ型超急性期的诊断效能。

5 小结与展望

TPBS诊断CRPS的灵敏度随疾病进展而变化。在CRPS Ⅰ型急性期[30]，TPBS血流和血池图像显示放射性核素摄取，其机制是神经源性血管舒张引起血流量与骨质新陈代谢增加；反之，CRPS Ⅰ型晚期摄取低，可能是血管收缩引起血流量与骨质新陈代谢降低所致。因此，对于急性期CRPS Ⅰ型诊断不明确的病例，应连续观察TPBS变化并定量评估，以提高诊断灵敏度和特异度[31]。

由于CRPS Ⅰ型诊断标准不统一，且目前对CRPS发病机制的研究尚处于假说阶段，故TPBS诊断CRPS Ⅰ型的循证医学证据尚不充分，但TPBS作为诊断CRPS Ⅰ型的一种补充成像技术或辅助成像技术的意义不可忽视[32]。