周 旭

（辽宁省葫芦岛市中心血站，辽宁 葫芦岛 125001）

DIC是许多疾病过程中尤其是终末期发生的病理生理过程，不是一种独立的疾病而是一种综合征。临床以广泛出血及脏器功能衰竭为主要表现，血栓形成和微循环障碍，诊断的及时性和准确性对于抢救成功率至关重要，在高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶期做重点阐述，使DIC这一连续且呈恶性循环的过程得以明确，从而针对临床合理用药，把握用药时机[1-2]。纠正补充血液成分在DIC替代治疗上会“火上加油”的观点，确认和证实DIC止血因子减少并存在出血时，应当及时补充血小板、冷沉淀、血浆或纤维蛋白原，使止血因子的缺少得到纠正。

1 认识和回顾

DIC是许多疾病过程中尤其是终末期发生的病理生理过程，不是一种独立的疾病而是一种综合征。在此病理生理过程中，循环血液中凝血系统被激活，形成弥漫的微血栓，大量消耗凝血因子和血小板；纤溶系统继发性地被激活进一步消耗凝血因子，引起全身性出血症状。广泛的血栓使组织器官缺氧供血不足造成组织器官的损伤。同时激肽系统和补体系统也被激活。除血栓和出血外，还常发生血压降低、溶血等症状。DIC一旦发生常形成恶性循环[3]。

伴发DIC的疾病很多，常见的有：①妇产科疾病尤其是妊娠并发症，最初认识这一病理生理过程即从羊水栓塞开始，见于羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、妊娠中毒症、流产感染、引产、子痫、子宫破裂、剖宫产、葡萄胎、绒毛膜上皮癌等。有人估计此类疾病发生DIC约占DIC病例数的8.6%～20%。②感染性疾病，约占30%。细菌感染如革兰阴性菌如：脑膜炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌，革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。病毒感染如流行性出血热、麻疹、重症肝炎、流行性感冒、登革热病毒及巨细胞病毒等。立克次体感染如斑疹伤寒等。原虫感染如疟原虫。螺旋体感染如钩端螺旋体病。真菌感染如组织胞质菌病。③创伤和外科手术，占12.7%～15%。大面积烧伤、脑组织损伤、挤压综合征、骨折，以及肺、胰腺、前列腺、子宫、心脏、肾、胸、胃、胆道、体外循环等手术。④肿瘤和血液病，占20%～28.3%。见于前列腺、肺、乳腺、胃、胰腺、胆囊、结肠、卵巢、膀胱、肝、食管和肾脏等恶性肿瘤，常发生在疾病晚期。还有平滑肌肉瘤、黑色素瘤、血管内皮细胞瘤、神经母细胞瘤、巨大血管瘤等。各种类型急性白血病、慢性白血病（其中M3型急非淋白血病更多见）、溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜等。⑤内科与儿科中的心血管、消化系统、肾脏、内分泌、免疫性等疾病，占15%～21.4%，如肺心病、发绀型先天性心脏病、急性坏死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、晚期肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、糖尿病酸中毒、系统性红斑狼疮、药物过敏反应、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征等。⑥其他如输血和输液反应、毒蛇咬伤、器官移植排异反应、中毒（如一氧化碳中毒）、中暑、各种原因引起的休克等。

DIC诊断应符合3个方面，有引起DIC的病因，DIC的临磨床不表现和实验室检查的异常。DIC还没有统一的诊断标准，这与不同地区不同医院所能开展的实验室检查项目有关。文献中有许多不同的诊断标准，但上述3项要求是一致公认的。DIC病例的诊断多少与医师是否考虑到此综合征发生的可能性有关。而实验室诊断依据的关键是所采用的实验室检查异常表明了患者循环血液中凝血系统和纤溶系统的激活。国内1994年曾提出DIC诊断标准，由于其篇幅较长这里不再引述。需指出的是DIC的临床表现复杂，轻重程度可有很大差别，实验室检查结果异常与否也可不一致，应针对病因和DIC的病理生理特点进行具体分析[4]。

DIC可分为高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶期。但实际上DIC是一个连续且呈恶性循环的过程，具体患者很少有截 然分界线，常常重叠。高凝血期又称微血栓形成期，为DIC发病的早期。凝血系统激活，循环血液中出现凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白单体及多聚体，广泛的微血栓形成。临床主要表现为血栓形成和微循环障碍，如指趾端发绀、大理石花纹等，出血倾向不明显[5]。实验室检查凝血筛选试验CT、PT、APTT等可以正常甚至缩短，纤维蛋白肽A以及B阳性，血小板减少，3P可阳性也可阴性。消耗性低凝血期又称中期DIC。大量微血栓形成使纤维蛋白原和其他凝血因子大量消耗而使血液浓度降低。纤维系统和蛋白C系统也可能激活使因子V和Ⅷ灭活。激肽系统激活加重DIC的发展。此期有出血症状，常与微循环衰竭并存。可有PT、CT、APIT等筛选试验的延长，血小板严重减少，3P阳性，FDP阳性，D～二聚体阳性。继发性纤溶期又称晚期DIC。

纤溶亢进，循环血液中出现的大量纤溶酶大量降解纤维蛋白原和纤维蛋白及有关的凝血因子，微血栓溶解。纤维蛋白（原）的降解产物有强大的抗凝作用。此期仍有微血栓的形成，凝血因子进一步消耗。临床以广泛出血及脏器功能衰竭为主要表现。实验室检查各项筛选试验均可延长，纤维蛋白原严重降低。AT-Ⅲ严重降低，纤溶酶原降低，3P、FDP及D-二聚体均可阳性。根据机体代偿功能情况也可分为过度代偿、代偿和失代偿3期。

DIC分型一般根据起病的急缓和病情演变分为急性、亚急性和慢性3型。急性型：起病急骤，可在数小时至1～2 d发病。病程急剧凶险，出血症状严重，常有休克及血栓引起的脏器损害和功能障碍。常见于严重感染、严重创伤、大手术后、羊水栓塞、血型不合输血反应等。亚急性型：数天-数周发病，较急性型缓和。常见于各种癌肿及急性白血病、死胎滞留等。慢性型又称代偿性DIC和亚临床型DIC，起病缓慢，病程经过可达数月至数年。纤维蛋白原水平可在正常范围或轻度低下，凝血试验常可正常，但FDP、D-二聚体及外周血红细胞碎片常阳性。临床出血症状轻微，但创伤或手术后可发生严重出血，可有血栓临床表现。常见于慢性肝病、巨大血管瘤、结缔组织病、妊娠中毒症等。

2 新认识和临床思考

急性和亚急性DIC应根据病情进行积极的治疗：①去除病因，是DIC治疗中决定疗效的最主要因素。可以认为只有去除病因或控制病因才有可能痊愈。如感染起起的DIC必须控制感染，产科意外应排空子宫。而不能去除病因的DIC如肿瘤转移则难以控制，预后严重。②抗凝治疗，目的在于阻断血管内凝血。①肝素：可抑制凝血活酶生成和凝血酶的形成，但需要AT～Ⅲ的存在，其作用受AT-Ⅲ水平及活性影响。对肝素是否用于治疗DIC，肝素使用剂量的大小，以及给药途径存在颇多争论。多数学者认为肝素治疗有益于DIC控制。一些学者认为小剂量肝素无效时大剂量肝素也未必有效，大剂量肝素有加重出血的危险。肝素应及早使用，高凝血期应用最佳。适应证有：病因不能及时去除者；手术去除病因时为防止促凝物质进入血循环加重DIC，可短期使用；补充凝血因子或使用纤溶抑制剂时先用肝素。但对手术后创面大出血时以及以纤溶亢进为主者不宜用肝素，纤维蛋白原严重低下和血小板极度减少者大剂量肝素常加重出血，应及时补充纤维蛋白原达1.2 g/L以上和补充血小板。目前主张使用小分子量肝素。肝素剂量应根据DIC类型和分期，实行个体化，使Pr或APIT延长1.5～2倍。一般1 mg/kg静脉或皮下给药，以后每6 h 0.5～1 mg/kg。但近来肝素使用已趋向小剂量，成人每次600～1200 U（10～20 U/kg），每6 h 1次，一般不会加重出血，不需要实验监测。需要指出的是肝素是AT-Ⅲ的辅因子，AT-Ⅲ严重减少时肝素的作用不大。②抗凝血酶Ⅲ（ATIII）：可结合凝血酶从而阻断血管内凝血。肝素对DIC的治疗作用也需要AT-Ⅲ。国外已用于临床多年，首次剂量90～120 IU/kg，认为有较好的疗效。但国内尚无供应。③补充血液成分，首先需要指出DIC用替代治疗会“火上加油”从来没有被证实过。目前认为替代治疗是DIC出血的一项重要措施。其中纤维蛋白原应提高到1.5 g/L以上，剂量2～4克/次。④抗纤溶药物，抵制纤溶亢进。此类药物在高凝血期禁用，会加重血栓形成造成组织器官的进一步损伤从而加重DIC。只有在继发性纤溶期纤溶亢进成为出血的主要原因时才使用，且一般与肝素同时合用。6-氨基已酸、止血环酸和止血芳酸这类纤溶抑制剂作用相似，抑制纤溶酶的生成。6-氨基已酸剂量6～10 g/d。抑肽酶系另一类纤溶抑制药，抑制纤溶本科的活性，4～8万U/次，静肽给药，8～12 h后可重复。⑤其他治疗。抗血小板药物如阿司匹林和潘生丁具有减弱血小板的黏附和聚集作用，一般用于临床表现轻或诊断未明的病例。血小板严重低下时这类药物可加重出血而不宜使用。肾上腺皮质激素可以治疗一些DIC的原发病如结缔组织病、变态反应疾病、暴发性紫癜和溶血性贫血等，也可抑制纤溶活性，可用于继发性纤溶期。常用氢化考的松100～300 mg/d或氟美松5～10 mg/d。水蛭素、蛋白C和重组人可溶性血栓调节蛋白治疗DIC也在研究中。

慢性DIC的治疗原则与急性DIC相似。但除了去除病因是关键性治疗外，其他治疗常不需要。有时可使用抗血小板药物。很少需要肝素治疗。除因一些原因如外伤或手术造成严重出血外，一般不需要补充血液成分。因某些原因使慢性DIC急剧加重时需按急性DIC治疗[6-10]。

笔者对弥漫性血管内凝血的诊断和治疗做了体会新阐述，给临床医师更多的思考，在扩容，血管活性剂，血液制品的时机性应用方面更合理。对于综合性医院，全科医师作为参考。