王凤举* 缪红卫

（云南省文山州中医医院肛肠科，云南 文山 663099）

近两年来，笔者采用中西医结合（双层四步注射+补中益气汤加减内服）治疗小儿直肠脱垂23例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：23例患儿中，男18例，女5例；年龄2～12岁，平均6.3岁；病程1个月～3年。脱出长度2～4 cm，其中≤2 cm者19例，3～4 cm者4例。主要临床症状为排便或哭闹时肛门脱出肿物，呈圆柱状，表面有环形黏膜皱襞，部分患儿有黏膜充血、糜烂，多数能自行回纳，个别患儿需家长手托复位。诊断分型参照我国1975年全国首届肛肠学术会议（衡水）制订的直肠脱垂诊断标准，诊断为二型Ⅰ度、Ⅱ度。

1.2 术前准备：完善术前常规检查，术前1 d少渣饮食，术前1 h给0.9%氯化钠溶液500～1000 mL反复清洁灌肠，排空大便。

1.3 手术方法：全麻下患儿取侧卧位，常规消毒铺巾。术式均为双层四步注射术，药物选用消痔灵注射液。第1步：直肠黏膜下注射。将喇叭式肛门镜插入直肠腔内，用10 mL注射器装满药液并接上加长5号针头，在直视下按截石位1、3、5、7、9、11点近心端开始注射，然后下退1 cm再按2、4、6、8、10、12点同法注射，以黏膜充盈为度，直至齿线上2 cm。齿线上2 cm到齿线的区域内行加强硬化注射，不留空隙，注射完毕后反复消毒，并充分按摩注射部位以使药液均匀分布到黏膜下层，一般注射1∶1消痔灵稀释液总量10～15 mL。第2步：左侧骨盆直肠间隙注射。用普通5号加长针头在截石位3点距肛门缘1 cm处垂直进针，针身尽量与肛管平行，另一手示指伸入肛内作引导，进针2～3 cm，针头略感阻力时，说明已达肛提肌，继续推进当有落空感时表示通过肛提肌进入骨盆直肠间隙。此时肛内引导示指与针身之间感触到仅隔一层黏膜，且针尖游离在肠壁外可自由滑动；如发现针头距直肠黏膜较远不易触及时应重新穿刺。准确定位后再稍进针，回抽无血即可将药液注入。注药时边退针边注药，使药液呈柱状均匀分布，或分两次呈“V”形注射，以肛内示指不能感触针头为度，一般注射消痔灵稀释液3～5 mL。第3步：更换无菌手套和注射针头后同法注射右侧骨盆直肠间隙。第4步：直肠后间隙注射。更换无菌手套及注射针头后，在截石位6点肛门与尾骨间皮肤中点处穿刺。注射针先与肛管平行，穿过肛尾韧带后斜向后侧，为使穿刺部位正确，仍需用另一手示指伸入肛内作引导，进针2～3 cm。证实针头未穿透直肠壁，未穿入骶骨前筋膜，活动于直肠后间隙内，再边退针边注射消痔灵稀释液3～5 mL。

1.4 术后处理

1.4.1 一般处理：①术后卧床休息，尽量控制排便2～3 d以上，低龄患儿避免哭闹。②术后给予抗感染、支持治疗1周左右。③术后2 d内流质饮食，2 d后半流质饮食，1周后软食。④每天换药1～2次，碘伏消毒后肛内注入七黄消痔膏（院内制剂）5 mL。⑤术后3～4 d未排便时给开塞露1～2支灌肠，使大便排出顺畅。⑥合并症的治疗，如出现肛门坠胀、发热、排尿困难、腹泻、咳嗽等，应及时处理。

1.4.2 内服中药：术后次日起给予补气升提、收敛固摄之补中益气汤加减内服，组方如下：炙黄芪15 g，党参10 g，炙甘草5 g，当归6 g，陈皮6 g，炙升麻10 g，柴胡10 g，炒白术10 g，石榴皮10 g，熟地黄10 g，黄精10 g。随症加减：便秘加火麻仁10 g以润肠通便，大便带血加槐花10 g、地榆10 g以凉血止血；方中剂量根据患儿年龄增减。

1.5 疗效观察：按照国家中医药行业《中医病证诊断疗效标准》[1]评定。治愈：症状及体征消失，肛门括约功能良好；好转：症状及体征改善；未愈：症状及体征均无变化。

2 结 果

本组病例术后肛门无其他伤口，未出现继发感染等情况；全部病例均在7～10 d内出院；23例患儿均一次治愈，其中Ⅰ度19例。Ⅱ度4例，治愈率100%；1个月后复查，指诊感直肠内径变小，黏膜厚度增加，无松弛套叠感，大便顺畅；电话随访半年未复发。

3 讨 论

现代医学认为，小儿直肠脱垂的发生，多由于其盆底肌肉组织发育不全，不能对直肠承担支持作用，或骶骨弯曲发育不完善，尚未完全形成骶骨凹，肛管与直肠尚未成角，直肠呈垂直状态，或由于小儿营养不良，体质虚弱，当长期腹泻、便秘、咳嗽等腹压增大时，直肠容易失去支持，导致黏膜层与肌层分离，形成直肠黏膜脱垂。目前治疗本病的方法也较多，主要以保守疗法和注射疗法[2]为主。也有学者认为本病随着小儿年龄的增长具有自愈倾向，只要消除腹泻、咳嗽、便秘等诱发因素，增加患儿营养，纠正不良生活习惯即可，无需治疗。但笔者认为能自愈者只是其中的少部分，多数患儿仍需治疗而愈；况且能否自愈尚未可知，不排除因早期未治疗而致病情加重的可能。

在祖国医学中，本病属脱肛、脱肛痔、截肠症等范畴。最早见于医书《五十二病方》，“人洲出”即脱肛的治疗记载。西汉时期的《神农本草经》确立了该病的病名——脱肛，并习用至今。《小儿杂病诸侯·脱肛侯》中说“小儿患肛门脱出，多因利久肠虚冷，故肛门脱出，谓之脱肛也”[3]。中国中医研究院广安门医院根据祖国医学“下者举之”、“酸主收”、“涩固脱”的理论及《三因极一病证方论》中“白矾，味酸，涩寒，收脱肛阴挺”的经验[4]。结合现代医学研究发现五倍子主要成分为鞣酸，有明显的收敛、抗渗出、抑菌作用；明矾（硫酸钾铝）在水溶液中的铝离子对注射局部有较强的致炎作用，并可形成异物胶原纤维化[5]，制成了以明矾和五倍子为主要成分的消痔灵注射液。首创了消痔灵双层四步注射术[6]，形成“中药西用”。其作用机制是：①直肠黏膜下注射，通过药物的致炎作用和异物刺激作用使脱出的直肠黏膜层与肌层粘连固定；②两侧骨盆直肠间隙注射，通过无菌性炎症引起局部组织纤维化，一方面可致直肠与直肠侧韧带粘连，另一方面又可使松弛变弱的直肠侧韧带因纤维化而得到加强；③直肠后间隙注射，可使直肠与骶前筋膜粘连固定，类似直肠骶骨部缝合固定术[7]，从而达到治疗脱垂的目的。

操作要点：①直肠黏膜下注射：应将药物注于黏膜和肌层之间，注射点按截石位1、3、5、7、9、11点，然后下退1 cm再按2、4、6、8、10、12点注射，这样交错注射，可有效防止形成环形瘢痕，避免造成直肠狭窄。②加强硬化注射：即齿线上2 cm区域内的硬化剂注射量应适当加大，注射后一定要按摩充分，使药液均匀分布在黏膜下和组织间。③直肠周围间隙注射时进针应先垂直后向外稍呈弧度，若针尖触到肛内引导手指时要退回后向外侧进针，避免刺破肠壁，必须保证药物注射在直肠外壁的疏松组织内。④更换注射部位时，应换针头和手套，并重新消毒，严格无菌操作。⑤在行黏膜下注射时，目测黏膜隆起呈水泡样为度，过深累及肌层，容易引起肠壁肌层坏死，过浅黏膜层容易坏死溃烂，引起注射部位感染和出血。⑥注射部位要准确，以避免因部位不准或药液渗漏出现意外情况。⑦严禁使用消痔灵原液，一般采用1∶1稀释液，掌握好注射剂量，少则影响疗效，多则可能导致注射部位坏死，出现严重并发症。

目前认为，中药内服虽然不能完全治愈直肠脱垂，但有较好的辅助治疗作用，多以补气升提固涩为主。笔者于注射术后配合补中益气汤加减内服，取得了令人满意的效果。方中重用黄芪补中益气、升阳固脱，为君药；配伍党参、炒白术补气健脾为臣药，与黄芪合用，以增强补中益气之功；当归养血和营，熟地黄、黄精填精益髓，既补先天之本，又协助党参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药；炙升麻、柴胡升阳举陷，石榴皮收敛固涩，协助君药以升提下陷之中气、固脱下垂之脏腑，为佐使药；炙甘草甘甜入味，既调和诸药，又改变中药口味，使患儿易于接受，增加服药量，提高药效，为使药。

经临床观察，双层四步注射术是一种简单、安全、无痛、微创和有效的术式，具有操作简单、术后反应轻微、恢复快、疗效可靠等优点；配合补中益气汤加减内服，中西结合，两法并用，取长补短，疗效叠加，是治疗小儿直肠脱垂的较理想方法，值得临床推广应用。