朱兴中 孙军 秦基云 吴龙体 陈雯

额窦由于解剖结构和引流通道的特殊性,容易致病,特别是额窦骨瘤、额窦囊肿等疾病。自鼻内镜技术成熟后,传统的鼻外额窦手术,切口大,额窦口开放不良,疗效欠佳,较少使用。到目前额窦手术仍是鼻内镜手术的难点,主要难题是额隐窝解剖变异大,空间狭小,手术操作困难[1]。采用DraffⅠ～Ⅲ型或改良Lothrop手术等方式虽能较好地开放额窦口,但对额窦外上远角处病变难以清除,采用DraffⅢ型双侧鼻腔径路对鼻腔结构损伤大,且并发症也增多。我院于2011年1月～2017年11月眉弓辅助径路鼻内镜下额窦病变切除额窦病变61例,取得良好效果,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

本组61例患者中,男32例,女29例；年龄最小21岁,最大65岁,平均39±0.6岁；其中额窦囊肿26例,额窦骨瘤21例,复发性额窦炎14例,视觉模拟量表（VAS）评分＞6分。本组病例以头痛、头晕、眼胀为主,有的伴有复视,也有鼻塞、流脓涕等症状。发病时间有3月～15年不等。查体鼻腔黏膜轻度充血,双侧鼻甲稍肥大,部分患者中鼻道有脓性分泌物,其中有25例单眼凸出伴复视。鼻窦CT扫描示额窦内囊肿形成伴/不伴骨壁吸收/眼球前下移位或骨瘤形成,部分患者见额窦内充满低密度影等。

2 方法

本组61例患者经完善的术前准备及手术常规的检查,无手术禁忌证。12例复发性鼻窦炎患者采用局部浸润麻醉下手术,其他59例患者采用全身麻醉下手术。手术方法：取仰卧位,鼻内镜鼻腔筛窦病变切除基础上,以眉头隆起额骨为中心标志,切开眉弓皮肤长10mm达骨壁,分离骨膜暴露额窦前壁,用磨钻或骨凿于额窦前壁开约5mm×8mm骨窗,鼻内镜下彻底清除额窦病变,并经额窦内口扩大额隐窝与筛窦术腔贯通。分层缝合眉弓切口。筛窦术腔创面贴附明胶止血海绵,外用医用高分子膨胀海绵压迫止血等。术后48小时取出鼻腔填塞物,6天拆除面部缝线。按鼻内镜手术后要求定期复诊换药。

3 疗效评定标准

治愈：临床症状消失,鼻内镜检查窦口开放良好,术腔黏膜上皮化,无脓性分泌物；好转：症状改善,鼻内镜见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少许脓性分泌物；无效：临床症状无改善,内镜见术腔粘连,窦口狭窄或闭塞,息肉形成,有脓性分泌物。

结果

61例额窦病变患者术后随访6月～3年均一次痊愈,临床症状头痛、头晕、眼胀消失,眼球复位,两侧对称,无复视,无出血,无嗅觉下降,无眼部及颅底等并发症发生。经鼻内镜及鼻窦CT扫描检查额窦病变无复发及窦口闭锁等。其中有2例复发性鼻窦炎随访6月后失访。

讨论

额窦由于解剖位置的特殊性,以及筛窦发育气化情况对额隐窝的影响,使得额窦病变与筛窦病变有一定的关联。若因筛窦病变引起的额窦疾病,通过鼻内镜手术使额窦引流通畅,往往达到很好的治疗效果。但是,对于额窦囊肿、额窦骨瘤以及复发性额窦炎等额窦病变广泛及病变位于额窦外侧患者,传统的鼻外额窦手术,额窦病变能够全面彻底切除,但切口大,额窦口开放不良,影响疗效,且常遗留面部瘢痕,影响美观等。随着鼻内镜技术发展,采用DraffⅠ～Ⅲ型或Lothrop手术方式能较好的开放额窦口,但常常要损伤对侧鼻腔和鼻中隔,并发症多,局部黏膜损伤重,手术时间长,对额窦病变特别是延伸至外上部位病变难以彻底清除,影响疗效[2-4]。

本组61病例额窦病变患者,眉弓辅助径路鼻内镜下额窦病变切除术,充分利用鼻内镜技术及鼻外额窦手术优点。眉弓辅助径路鼻内镜下额窦病变切除术,能充分暴露术腔,扩大视野,可以彻底清除额窦病变,不留盲区。同时经额窦内口扩大额隐窝,与鼻腔手术会师,解剖结构境界清晰,整个手术约1小时左右完成,时间明显缩短,避免采用DraffⅠ～Ⅲ型或Lothrop术对鼻腔结构的损伤和嗅觉的影响,减少了筛前动脉,眼眶与颅底等损伤并发症[5]。

同时眉弓小切口要分层缝合,特别是注意骨膜的缝合,以及采用皮内缝合皮肤切口,避免皮外缝合对皮肤损伤,有利于切口愈合,减轻局部瘢痕组织形成,达到美容效果。对瘢痕体质患者应用此术式要慎重。

通过61例额窦囊肿、额窦骨瘤以及复发性额窦炎等[6-8]额窦病变患者治疗结果分析,笔者认为采用眉弓辅助径路鼻内镜下额窦病变切除术较单纯的鼻内镜手术或传统的鼻外额窦手术具有治疗效果好,手术时间短,创伤小,并发症少等[7]明显优势,建议临床推广使用。