吕操 张怡 白忠 钮燕

耳廓瘢痕疙瘩是耳鼻咽喉科、皮肤科、整形外科常见的一种疾病,易发生在耳廓或耳垂,或同时发生在两个部位。表现为耳廓或耳垂局部瘢痕增生,影响美观,伴有瘙痒、疼痛等不适。临床上,多采用外科手术切除,但单纯手术切除,术后极易复发。复发性耳廓瘢痕疙瘩的处理,更为棘手,易出现越切越长的现象。耳廓瘢痕疙瘩的治疗,长期以来作为一种难治性疾病对待[1]。2014年12月～2016年12月,我科采用多功能电离子手术联合90锶综合治疗30例复发性耳廓瘢痕疙瘩患者,术后未出现复发,效果满意,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

本组30例（38耳）均为复发性耳廓瘢痕疙瘩患者,其中16例为手术后第一次复发,9例为第二次复发,5例为第三次复发；男4例（5耳）,女26例（33耳）；年龄16～55岁,平均20岁，病程8个月至4年。发生在耳廓瘢痕疙瘩14耳,耳垂部位瘢痕疙瘩16耳,耳廓和耳垂都有瘢痕疙瘩8耳。患者就诊时耳廓瘢痕疙瘩硬块直径大小在1～3.5cm,个数为1～3个,形状呈结节形、球形,颜色为淡红色或暗红色。

2 方法

2.1 手术方法

本组患者治疗前行常规术前准备,明确无手术禁忌后进行多功能电离子手术治疗。1%利多卡因5ml注射液在耳廓瘢痕疙瘩周围局部浸润麻醉,用电离子手术治疗机（南宁科伦新技术有限公司,GX—ⅢB型多功能电离子手术治疗机,电压12～15V）的金属触头,从瘢痕疙瘩的周边开始多点、多次烧灼,直到瘢痕根部,气化并切除瘢痕疙瘩。修整周边,四周扩大多烧灼0.5cm,直到正常皮肤,尽量使瘢痕组织无残留,无耳廓软骨裸露,保持耳廓外形。再减小功率,烧灼创面,使其表面凝固化,防止术后出血。手术结束后,一日2次,在耳廓创面表面涂抹红霉素软膏,口服抗生素3天,防止感染。所有病例均未用丝线缝合创面。术后,1周内观察耳廓皮肤有无出血、感染；3～4周左右,耳廓表面皮肤上皮化。耳廓创面完全愈合、上皮化后,行同位素90锶放疗。所有患者,未出现耳廓软骨膜炎。全部病例,切除的瘢痕疙瘩,均送病理检查,证实为瘢痕疙瘩。

2.2 放疗方法

采用中国原子能科学研究院同位素研究所产的90锶敷贴器。放疗时,将敷贴器表面对准耳部被照射部位,每个部位小剂量照射10～15分钟,3～5Gy/天,一个疗程 3～5 天,总剂量为 9～25Gy,病灶周围用3mm厚的软橡皮遮盖。第1个疗程结束后,根据瘢痕复发情况,1个月后可行第2个疗程的治疗,治疗剂量与第一疗程相同或适当减少。第2个疗程治疗结束后,2个月后复诊,根据瘢痕增生复发情况考虑是否行第3疗程治疗,一般1～3个疗程。

3 随访

患者术后 1、3、6、12 个月到我科门诊复诊,观察耳廓形态、皮肤颜色、创面愈合、瘢痕柔软度及瘢痕疙瘩复发情况。

4 疗效评定标准

参照蔡景龙等[2]制定的3级分类法,并结合临床实践对疗效进行评估。治愈：患耳外观满意,双侧耳廓对称,肤色正常,痛、痒症状消失,瘢痕变扁平、质地变软,随访12个月以上未见复发者；显效：患耳外观基本满意,双侧耳廓对称,肤色与正常接近,痛、痒症状基本消失,瘢痕变平,软化60%～70%,随访12个月以上未见复发；无效：患耳外观不满意,瘢痕颜色,仍有痛、痒症状,质地、厚度未见明显改善,或治疗后12个月内复发者。

结果

本组患者经过多功能电离子手术及放射治疗后，有28例（34耳）1个月后复诊,见耳廓外形满意,治疗处上皮化良好,无瘢痕增生,皮肤颜色正常。22例（24耳）一年后复诊,见耳廓外形满意,皮肤肤色正常,痛、痒症状消失,质地柔软,瘢痕疙瘩未再复发。其中10耳做了2个疗程,4耳做了3个疗程。本组患者全部达到治愈标准。

讨论

瘢痕疙瘩是一种良性增生性疾病,是由成纤维细胞大量增殖及凋亡平衡失调所致。组织学表现为成纤维细胞大量增多,细胞外基质中胶原、蛋白多糖、糖蛋白等大量沉积,胶原纤维排列紊乱等。发病机制不明,可能与患者的种族、年龄、遗传、内分泌、免疫等多种因素有关。耳廓瘢痕疙瘩多表现为暗红色或淡红色肿块,呈半球形或结节形,突出于耳垂或耳廓的一面或两面。并向周围侵袭性生长,不会回缩,也不会自行消退,多发生在黑种人、西班牙人和亚洲人[3]。男女发病比例相等[4],无性别差异。临床上,以女性患者多见,原因可能是女性喜欢穿扎耳环。

穿耳环引起的耳廓瘢痕疙瘩有2.5%的发生率[5]。耳钉表面的金属,主要是镍,镍和皮肤接触,诱发耳部局部感染和过敏,所以有人认为瘢痕疙瘩是一种局部免疫反应[6]。在男性则多数是由于痤疮、外伤、感染、及耳部手术等原因引起,常伴有疼痛、瘙痒、耳廓外形畸形。

耳廓瘢痕疙瘩的治疗方法,有各种不同术式的外科手术方法切除、糖皮质激素局部注射、压力治疗、激光[7]、冷冻、电离子[8]、放射治疗等,但单一治疗方法,疗效欠佳,且复发率高。单纯手术切除,成功率只有20%～25%[4],复发率45%～100%[9]；病灶内糖皮质激素注射复发率为9%～50%,因此,多数学者主张联合多种治疗方法进行综合治疗[10],以减少耳廓瘢痕疙瘩的复发。目前,各种不同术式的外科手术是治疗耳廓瘢痕疙瘩的主要方法,但是只要是外科手术,耳部皮肤都存在切口,缝合时都要考虑皮肤切口张力的大小,而张力大小是决定术后瘢痕复发的重要因素[11]。

电离子手术的原理是,电离子与人体耳部瘢痕组织接触,产生等离子体火焰[12],瞬间温度可达3000℃左右,可将瘢痕疙瘩气化,进而切除瘢痕疙瘩。这种方法的优点为,无皮肤切口,无需缝合,可以不考虑皮肤张力的大小,减少了术后瘢痕疙瘩的复发。

放射治疗瘢痕疙瘩最早报道于1906年[13]。90Sr（锶）治疗瘢痕疙瘩是利用其在衰变成90Y（钇）、90Zr（锆）过程中,释放出的β射线。β射线作用于瘢痕疙瘩中的成纤维细胞,使成纤维细胞出现变性、坏死,抑制了胶原的合成与沉积,使瘢痕组织生成减少；可促进胶原纤维的成熟,使其分解加快,使瘢痕变软、变平；还可使瘢痕疙瘩内的微血管纤维化、闭塞[14]。β射线电离能力强,射程短（11mm）,在人体组织中的穿透力弱,在3mm组织内大部分射线被吸收,不会造成深部组织的损伤；同时,放疗时,病灶周围的正常皮肤用3mm厚的软橡皮遮盖,也不会对邻近组织造成损伤。

90锶放射治疗瘢痕疙瘩的不良反应都比较轻微,色素沉着最为常见,其次是瘙痒和红斑。极少数患者会对放射线比较敏感,会出现耳廓皮肤感觉障碍、毛细血管扩张、皮肤萎缩,溃疡等。只要停止放射治疗,对症处理即可缓解[15]。

在本组病例中,我们采用电离子手术气化切除耳部瘢痕疙瘩,无手术切口,无需缝合,可以不考虑缝合张力的大小,减少术后复发。术后加用90锶放射治疗,利用β射线,减少了瘢痕复发。电离子手术联合90锶是治疗复发性耳廓瘢痕疙瘩的一个有效方法。