谢 芳，董丹萍

（新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年我心导管室建立体外膜肺氧合的患者2例，均为男性，年龄为49岁和62岁，族别为汉族和哈萨克族，主要诊断为前降支、右冠闭塞，旋支高度狭窄多支病变的患者和缺血性心肌病合并多支病变，尿毒症肾功能衰竭，心衰的患者。两者均在全麻状态下采用动静脉切开置管，运用VA-ECMO模式行PTCA+支架植入术。两例患者手术顺利，均在术后72小时内成功撤机。

1.2 方法

采用PDCA循环法进行行动研究。PDCA循环法是由美国统计学家戴明博士首次提出，为质量管理的基本方法。包括P（Plan）计划；D（Do）执行；C（Check）检查；A（Action）处理4阶段不停地周而复始进行循环。本研究以6个月为1个循环，共进行了1个循环，发现问题，提出解决方法。

1.2.1 发现问题

组建ECMO团队，包括3名护士（护师以上职称），5名医师，麻醉师1名，灌注师1名，呼吸治疗师1名。我院心内科自2015年6月～12月筹备组建ECMO团队，为2例极高危PCI（经皮冠状动脉介入治疗）患者实施了辅助治疗。首例ECMO的辅助治疗中护士普遍存在的问题是：①护士不了解手术进程，配合不熟练；②参与手术的护士分工不明确，未合理利用人力资源；③手术用物准备不全，造成术者操作困难导致手术时间延长，增加了手术相关并发症的发生率；④给予抗凝药物的时机不明确。

通过对ECMO团队进行个人访谈和小组讨论，归纳出在建立ECMO过程中不能实施有效护理的主要原因为：①术前准备不充分；②人员分工不明确；③对ECMO操作的标准流程不了解；④未进行规范化的教育培训。

1.2.2 计划（Plan）阶段

（1）根据手术进程分为手术前，手术中和手术后3部分，3名护士包括：洗手护士、巡回护士和监护护士，根据手术流程为指导，分工明确，各司其职。同时建立了《成人ECMO术前准备项目一览表》，在标准化手术配合流程的基础上建立《ECMO护理人员分工和职责》和《ECMO护理常规》，辅助ECMO团队护理人员有效配合手术。

1.2.2.1手术前

1.确认患者和家属已签署介入手术知情同意书。

2.通知ECMO团队相关成员到位。

3.按照《成人ECMO术前准备项目表》再次查看准备物品是否齐全。

1.2.2.2巡回护士

1.环境：保持手术间清洁，空气消毒到位，将不必要的物品暂时推到手术间外，因选择右股动脉和右股静脉切开置管，无菌手术台放置在患者右侧，左侧区放置麻醉机和体外膜肺氧和机。

2.体位：平卧位，为避免污染床单位，穿刺部位下方铺清洁垫巾。

3.皮肤：保护骶尾部和骨突处皮肤，予穿刺部位备皮。

4.静脉通路：左侧肢体备好静脉通路，为方便术中给药。

1.2.2.3洗手护士用物准备

根据《成人ECMO术前准备项目一览表》备齐并检查用物，按照手术过程顺序摆放，做到可视化，在一览表上签名确认。

1.2.2.4手术中洗手护士手术配合

严格执行无菌技术，经外科洗手后协助医生完成穿刺置管，管路连接和支架植入的操作技术。

1.2.2.5巡回护士

1.护士熟练掌握手术进程，能主动及时提供正确用物。

2.正确无误执行常规治疗，给药、输血、抢救用药，及时给予抗凝药物。用药前巡回护士与监护护士进行双人核对。

1.2.2.6监护护士

1.及时监测与记录生命体征变化，记录给药情况，记录手术过程进展。

2.监护护士由经验最丰富的护士担任，需具备统观全局和协调指挥的能力。

1.2.2.7手术后洗手护士

妥善固定动静脉置管及血液循环管路，保证膜肺位置低于患者心脏（防止血泵停转时气体进入膜肺，造成空气栓塞）；给予置管侧下肢制动。

巡回护士：整理用物，垃圾分类处理。

监护护士：密切监测患者病情变化，安全院内转运。

确定评估方法，评估方法包括：①访谈法；②观察法。

对ECMO团队中的护理人员实施培训（包括心导管室和冠心病监护病房护士）培训内容包括：

①理论授课；②观摩ECMO建立过程的录像；③操作训练；④将所有相关资料电子版发给ECMO团队成员随时学习。

培训结束后进行理论考核，平均成绩＞90分为合格，全员通过考核。每年对团队成员进行相关内容的继续教育培训至少2次。

1.2.3 执行（Do）阶段

2015年12月9日对第2例ECMO辅助介入治疗的患者应用标准化护理配合流程进行手术前中后护理。

1.2.4 检查（Check）阶段

2016年1月和2016年2月进行阶段性评估。主要采用访谈法、观察法比较实施护理流程前后相关指标的变化。

1.2.5 处理（Action）阶段

（1）环境问题

①由于心导管室不是层流手术间，存在感染风险。通过提前准备清洁消毒手术间并提前进行空气培养合格后再行手术；②ECMO团队是跨科室的多部门合作，手术间内设备人员较多，有感染隐患。清理手术间不相关物品和及时控制手术间人员；③各个环节衔接紧密，缩短手术时间。

（2）物品准备

因为股动、静脉切开置管，存在无损伤器械数量少、未处于备用状态等情况。通过固定用物的种类及数量，充分准备手术器械，改进检查清单，并且每例患者应用一张清单，护士需逐项核对后打“√”签字，责任到人。

2 讨 论

2.1 护理流程的有效性

本研究结果显示，实施护理流程后ECMO成员到位时间、用物准备正确率、术前准备时间、手术时间和物品等待时间均显著缩短，导管相关感染的发生主要与手术时间、置管方式及其困难程度有关，主要取决于患者自身的血管条件及其局部解剖结构。第2例患者过度肥胖，导致股动静脉置管困难，给予切开置管后易发生导管相关感染。建立ECMO前血容量不足易导致术中发生低血压。术前充分评估患者的血管条件，选择合适的置管方式，尽量提前联系输血科备好悬浮红细胞，避免相关并发症的发生。

2.2 行动研究实践使护理流程不断完善

行动研究过程中研究者与被研究者在临床实践中充分协作，共同发现问题并寻找解决问题的方法，使护理流程不断完善。因ECMO手术的应用频率较低，本研究例数较少，未进行两两比较，但能够看出实施护理流程前后的2例手术，各项指标都在朝着理想的状态发展，并趋向稳定。

3 结 论

本研究通过研究者与实践者共同分析建立ECMO实践中存在的问题，共同设计和实施护理流程，并在临床实践中不断修改与完善，最终形成了以手术进程为导向，分工细化、责任明确的ECMO的护理流程，并证明了其在临床实践中能提供有效和安全的护理。