张梦华，高小利，欧阳慧，李雪洋

（广东省工伤康复医院颅脑损伤康复科，广东 广州 510000）

气管切开术是通过适当大小的套管插入气管，解除喉源性呼吸困难或下呼吸道分泌物潴留所导致的呼吸困难，保证患者气道通畅，有利于清洁患者气管、支气管内的分泌物，患者可以直接经套管呼吸或者借 呼吸机辅助呼吸，维持气道通畅，减少呼吸道死腔，降低肺部感染的发生率，有效改善组织缺氧状况，促进病情好转，利于早日康复。我科收治一例重型颅脑损伤后遗症期合并气管切开术的患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，50岁，于2014年8月12日发生车祸，当即昏迷，送当地医院抢救，先后行“1、左额颞顶部开颅血肿清除术加去骨瓣减压术加右额颞顶部开颅血肿清除术加去骨瓣减压术加气管切开左额部头皮清创缝合术，先后于多家医院治疗，现为进一步康复于2017年5月30日11:32转入我院行康复治疗，入院时主要诊断为“（1）重型颅脑损伤恢复期；（2）V-P分流术及颅骨修补术后；（3）气管切开术后”专科检查：最小意识状态，精神稍疲倦，不能言语。留置气管套管、胃管，咳嗽咳痰较多，痰液较粘稠，不易咳出，不能坐起，ADL完全依赖。PVS评分9分（肢体运动2分，眼球运动2分，执行指令1分，情感反应1分，言语0分，进食3分）。经过四个月综合康复训练，患者功能障碍情况较前好转，PVS评分为14分（肢体运动3分，眼球运动3分，执行指令3分，情感反应1分，言语1分，进食3分），脱离植物状态。留置气管切开套管，留置胃管，偶有咳嗽咳痰，痰液从气管切开套管咳出，ADL完全依赖。受伤至今，一直留置气管切开套管，痰液较多，偶能自行咳出。患者入院后于气管切开护理，六个月后予气管套管拔管。

2 护 理

2.1 心理护理

患者悲痛，焦虑，经常哭泣，家属（患者妻子）因患者痰多且咳嗽时痰液弄脏被子衣物等常怒骂患者，医务人员应常积极安慰患者，并介绍了同病房颅脑损伤气管切开拔管后能自行言语的积极乐观的病友同患者交流，鼓励患者积极面对目前的病情，积极配合康复训练及护理，争取早日拔除气管套管。针对照顾者焦虑，担忧，暴躁等情绪，医务人员应主动与家属沟通，讲解病情、治疗及训练方案，动员家属支持患者、关心患者，使其充分感受到家属及周围人群的重视，调动其主观能动性，积极配合训练，使其在恢复过程中得到良好的照顾和帮助。

2.2 呼吸训练

用通俗易懂的语言，深入浅出，教会患者正确呼吸方法，反复示范，直到符合要求。①缩唇呼吸：患者取半坐卧位，身体放松。口唇缩成“吹口哨”状，吸气时让气体从鼻孔进入，约吸入2秒气体，吸气后不要急于呼出，稍屏气片刻再行唇缩呼气。呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出。约呼出4秒气体，每天练习3～4次，每次10～15分钟。②腹式呼吸：患者取半坐卧位，正常呼吸，尽量放松身体。先闭口用鼻深吸气，此时腹部隆起，使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏息2～3秒（熟练后可适当逐渐延长至5～10秒），然后缩唇缓慢呼气，腹部尽量回收，缓缓吹气达4～6秒。同时双手逐渐向腹部加压，促进横隔上移，深呼吸训练的频率为8～10次，持续3～5分钟，每天数次，熟练后增加训练次数和时间。

2.3 有效咳嗽训练

有效咳嗽可以帮助清除大气道内的分泌物，是预防肺感染、肺不张的主要手段。原理是通过深吸气提高肺容量，提高肺内压用力呼气，当气流从狭窄气道迅速通过时，产生了短暂的高气流利用高速线性气流的切割力，使粘着在管壁上的分泌物脱落，随声门的突然打开，将分泌物排出体外[1]。有效咳嗽训练安排在患者进餐前1～2小时或餐后2小时进行。患者取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部（使膈肌上升），上身躯稍前倾，咳嗽时缓慢深呼吸，屏气3～5 s后张口连咳3声，使痰液排出。对患者进行咳嗽训练，每次训练5～10 min，休息数分钟，再反复进行。

2.4 吞咽训练

患者住院期间生命体征平稳，胃管无返流症状。①舌肌训练。患者取坐位，指导患者舌头主动向上、下、左、右、前伸、后缩各方向运动，每个方向维持5秒，每次训练10分钟，每天训练3次。②咽部冰刺激训练。护士用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭，舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒泠刺激能有效强化吞咽反射。每天2组，每组5次。

2.5 气管导管按压刺激训练

患者住院期间病情平稳，逐渐予患者行抬高床头30度2～3天，观察患者无不适，生命体征平稳，逐渐予患者抬高床头60度2～3天，患者无不适后予患者行床边坐位训练，训练期间，听诊有痰鸣音时，护士用食指及中指分别按压气管导管两侧，力量下陷1 mm，刺激患者进行自行咳嗽。配合使用电动震动排痰仪，背部自下向上、自外向内，前胸下部自下向上进行叩震，震动背部 、胸壁，使得粘贴在气管壁上的痰液容易脱落，促进痰液排出 。每天2次，每次10分钟。

2.6 半卧位-坐位-站立搀扶行走训练

5、需在呼吸训练、咳嗽训练、按压刺激训练的基础上进行、并在急救室内进行，室内备有氧气、吸引器、监护仪等必要抢救设施。训练前评估患者呼吸平稳，充分吸痰后在护士严密监护下进行[2]。训练频率每天2次，每次10～20分钟。

2.7 气道管理

患者痰液粘稠且多，予患者0.9%氯化钠注射液24小时微量泵泵入，2 ml/h，盐酸氨溴索30 mg加0.9%氯化钠注射液5 mL雾化吸入Tid，必要时予患者进行吸痰管彻底吸痰。

2.8 口腔护理

口腔护理每天3次。患者取半坐卧位。使用20 mL注射器一个连接口护吸痰管，口护吸痰管连接负压引流管，调节负压吸引器的压力值在40～53.3 KPa，试吸口护吸痰管，嘱病人张口，从上到下，从左到右，从内到外，轻轻拭擦牙齿口腔黏膜，拭擦舌头，拭擦同时推动注射器，保持80滴/分生理盐水冲出。拭擦完毕，使用手电筒检查患者口腔黏膜的完整性及清洁程度。

2.9 封管前进行评估

患者生命体征平稳，营养适当，体力及耐力前增加，能自行排痰，吞咽反射好，可吞吐唾液。自主呼吸稳定，体温正常或接近正常及痰液明显减少稀薄2 d以上，自主咳嗽反射恢复且有力，呼吸平稳，SpO295%～100%，胸片无肺感染或肺部感染情况明显改善[3]。

2.10 使用一次性湿热交换器（人工鼻）进行气管切开封管训练

一次性湿热交换器模拟人体解剖湿化系统，具有适度湿化、有效加暖和滤过吸入气体，使气体吸入更接近生理状态功能，附有吸氧孔、吸痰孔，另附加试封管调节阀，当患者符合拔除气管套管指针，遵医嘱予患者试封管，通过调节试封管调节阀控制气管套管开放面积，给患者一个适应过程，逐渐封闭人工气道，过渡为口鼻呼吸，顺利拔除气管套管。此外，如内芯被痰液污染堵塞后随时更换备用内芯，定期消毒外套后重复使用，降低经济负担。具体做法为：在患者床边备好气管插管包一个，夜间予患者心电监护12小时，①首先从三分之一封管开始训练，赌管2天，查看患者耐受，呼吸平稳，未出现缺氧等症状，观察患者生命体征平稳。②第3天执行三分之二封管训练，观察患者无任何不适症状予赌管2天。③从第5天开始执行全封管训练，查看患者未出现不适且各项指征正常，④第6天顺利拔除气管套管。

3 讨 论

颅脑损伤患者大部分合并气管切开，有效的康复训练及临床相关护理是促进早日拔除气管套管的重要条件，康复训练及临床相关护理需取得照顾者及患者的积极配合。

气管切开术具有通畅呼吸道、改善低氧血症及利于排痰、减轻或控制感染等优点，但改变了原有的生理性呼吸通道，容易造成痰液干燥结痂，纤毛运动功能丧失，分泌物不易排除，导致气道抗感染能力下降；容易将外部污染源直接带入气管而加重感染，因此，早期安全拔除气管套管，成为颅脑损伤患者治疗中的关键环节之一。针对患者情况予患者拟订心理护理，相关康复训练，及临床护理计划[4]。由于照顾者情绪不稳定，此时应先做好照顾者安抚及相关知识宣教工作，取得照顾者的积极配合[5]。有效呼吸训练的目的是重新建立呼吸模式，增加膈肌活动度，提高肺泡换气量，减少呼吸时的能量消耗，改善心肺功能，减少肺部感染，改善了呼吸肌功能，吞咽训练可使患者维持或重建吞咽反射弧，减少口腔分泌物的误吸，减轻肺部炎症。对昏迷患者采用按压刺激咳嗽，能有效帮助清除气道内深部的分泌物，增加了患者自主咳嗽排痰能力[6]。半卧位－坐位－站立－搀扶行走训练，随着体位变化，使气道冲击力增大，有利于粘附于气道内壁的痰痂松动脱落，增加了患者自主咳嗽排痰能力[7]。一次性湿热交换器让呼吸道维持气体的加温、加湿等作用，增加了防御机能，附有吸氧孔、吸痰孔及加试封管调节阀，使气管封管能高效、安全、方便执行，从而使患者顺利拔除气管套管。