吴新雁，王艳蓉，陈梅丽

（首都儿科研究所附属儿童医院手术室，北京 100020）

1 资料与方法

1.1 一般资料

患儿，男，7个月，因上呼吸道感染急诊入院，伴呼吸费力，烦躁等症状。查体：精神萎靡，面色苍白，点头样呼吸，鼻翼煽动（+），三凹征（+）。心率170～190次/分，呼吸6 0～7 0次/分，右上肢血压1 3 5/6 9 m m H g，右下肢血压64/36 mmHg。经皮血氧饱和度SpO292～95%。双肺散在湿啰音，胸骨左缘第3肋间可闻及3/Ⅵ级收缩期杂音，肝脏位于肋下4 cm，股动脉搏动极弱。胸片：双肺可见片状影，心胸比0.60。超声心动图：主动脉弓离断，永存第五主动脉弓可能，左心呈球形增大，LVDD：43 mm，LVEF36%。CTA：永存第五主动脉弓伴缩窄合并第四主动脉弓离断。BNP：6247 pg/mL（正常值＜646 pg/mL）。入院后予强心利尿抗感染治疗2周，复查超声：LVDD：34 mm，LVEF：44%。

1.2 手术方法

本文报道病例为Weinberg分型中的B型，即PFAA合并CoA，IAA。如直接将降主动脉与离断的第四动脉弓做吻合，或切除第五弓狭窄段后直接将降主动脉与第五弓做吻合均可能导致降主动脉压迫左主支气管进而引起术后左肺不张及肺部感染，增加死亡风险。所以我们选择的手术方式为：切除第五动脉弓狭窄段，将降主动脉和第五主动脉弓后壁吻合，前壁以戊二醛固定后的自体心包片加宽的手术方式进行主动脉弓的成形。手术当天，全麻，行气管插管，按照既定手术方案实施手术。

2 手术护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

由于患儿年龄小、病情危重，手术风险高、患儿家长紧张、焦虑。手术室医护人员更要做好家长及患儿的心理护理。术前一日手术室护士长带领该台的巡回护士和器械护士细致耐心的向家长介绍手术室的一般情况和心脏手术的术前注意事项，了解目前患儿的生命体征、面色、四肢血管的充盈状态、皮肤情况等使家长消除心理顾虑，增加对疾病治愈的信心。手术日晨再次测量患儿的上下肢血压和体重的最新数据，提供给医生准确的监测数值保证手术中精准的用药。

2.1.2 人员的调配

因为是我院首例全麻体外循环及深低温停循环下行永存第五主动脉弓缩窄合并第四主动脉弓离断根治术的手术。护士长在人员安排上，选拔工作认真、技术熟练、心理素质稳定、专业技术强的手术室护理人员参与，配合外科医生完成手术。

2.1.3 做好多科室联合术前讨论，了解手术特殊需要

此手术为非常少见病例，参加术前心外科组织的术前讨论，手术室护士了解患儿一般情况（术前阳性体征）、治疗用药和目前存在的危险及手术的步骤、特殊器械及用物的准备和术中、术后可能存在的危险及应急预案等。充分准备，做好心中有数。

2.2 手术准备

2.2.1 环境及手术物品及药品的准备

术前一日检查手术间环境，仪器设备、抢救用药和手术器械在备用状态。与手术主刀医生确认手术器械及特殊用物。例如：生物补片（2.5 cm*3 cm）、心包膜、剖氏剪、阻断钳、KD粒（花生米）、生物组织胶、各种型号阻断管、防压疮贴、硅胶体位垫。

2.3 手术配合

2.3.1 巡回护士配合

（1）术日前1小时常规检查手术间空调系统、仪器设备和暖风机完好备用状态。调节手术间温度至26℃～27℃，避免患儿因室温过低，造成血管收缩影响有创动、静脉穿刺的操作成功率，转机前室温调制18℃～-19℃。

（2）麻醉后留置导尿，选取合适该患儿的6＃弗雷氏双腔尿管。注意：1 mL生理盐水打入球囊测试尿管后再使用，由于患儿年龄小病情危重需要连接一次性精密尿袋更能准确记录转机前后的尿量，有助于术中精确观察尿量。每半小时观察一次尿量、颜色及性质并及时与体外医生沟通。

（3）体温的监测，由于术中需要肛温25℃行选择性脑灌注，下半身停循环。所以插入肛温及鼻温探头一定要准确放置并妥善固定，双人确认，防止术中脱落影响温度的监测。患儿头部的脑保护用3～4个冰袋包裹敷料后置于头部周围，防止皮肤冻伤。

（4）摆放体位，由于患儿病情复杂，术前要与麻醉医生、手术医生共同摆放体位，使术野充分暴露。该患儿皮肤娇嫩且瘦小，长时间皮肤受压有发生压疮的危险，所以手术床单要干燥、平整，给予患儿骶尾部处贴压疮帖，四肢用骨棉包裹保暖防止压伤，双足跟应用软枕抬高。

（5）巡回护士要随时观察术中动态及时添加术中所需用物，监督手术间人员的无菌操作，防止感染。与器械护士依次共同清点术中用物及手术器械的完好性，清点一项登记一项。

（6）手术完毕后妥善固定各种管道并标注名称和时间，与麻醉医生、手术医生共同搬运患儿到转运床时要严密监测患儿生命体征的变化，搬运时动作要轻柔，妥善保护动、静脉穿刺，防止各种管路脱出。

2.3.2 器械护士配合

（1）由于该手术复杂、手术用物多，护士长要与器械护士要提前30～40分钟准备用物并再次确认是否齐全。术中要提前准备好戊二醛固定自体心包（10 mL戊二醛+20 mL盐水）浸泡15分钟冲洗、生物止血胶溶好后待用等。转机时用50 mL注射器抽取冰盐水，精确记录术中保护心脏的冰盐水冲洗量。术中既要集中精力密切配合外科医生，对手术要有一定的预见性，遇到紧急情况做到忙而不乱，又要保管好术中所用的器械，防止出现丢针少纱布的情况，造成延长患儿在手术室的滞留时间，增加手术的风险。

（2）手术采用胸骨正中切口在全麻深低温、选择性脑灌注环境下进行。麻醉后测量右上肢血压：128/65 mmHg，左下肢血压：68/36 mmHg。术中所见：第四主动脉弓发出无名动脉，左颈总动脉及左锁骨下动脉后中断；平行无名静脉，于升主动脉远端发出永存第五主动脉弓连接降主动脉。主动脉峡部可见动脉导管韧带，峡部明显狭窄，外观直径约2 mm。充分游离升主动脉及其分支、肺动脉干及左右肺动脉和动脉导管。切断缝合动脉导管韧带。

3 小 结

本例患儿为罕见的永存第五主动脉弓缩窄合并第四动脉弓离断的患儿，高风险、高难度手术。术前要全面进行术前访视，人员调配、术前讨论，手术环境、仪器物品、药品充分准备。在手术过程中需要经验丰富的护士熟练配合，严密观察生命体征。因此，要求护理人员具有良好的心理素质、扎实娴熟的配合技巧，保证手术顺利进行，才能促使患儿的早日康复。