修晟尧，肖 珉，黄 宏，姜 旭，贾君迪，李玉峰*

（北京中医药大学，北京 100020）

当今社会，胸痹（即西医的冠心病）的发病率逐年升高，可达3.94‰，死亡率为0.54[1]。有研究指出气虚、血瘀会引起冠状动脉病变，进而导致心脏器质性病变，俗称胸痹（冠心病）[2]。基于治病求本的治疗理念，笔者将从阳论治胸痹治疗中的地位做一番回顾和探讨。

1 中医哲学的阴阳关系

《素问·阴阳应象大论》论述了阴阳学说与自然界万事万物的关系，包括天地伦理纲常和病理病机等。《素问·阴阳应象大论》中的“阳生阴长，阳杀阴藏”从阴阳学说角度论述了事物功能和病理病机的关系，说明事物都有互相对立的两面，既可以生长又能够收敛。从我们人体的生理病理的本质上进行了阐述，深刻影响传统中医学的哲学理论体系。《医理真传》中 “阳行一寸，阴即行一寸；阳停一刻，阴即停一刻”指出阳者为主，阴者为辅，阳是人体实现生命机能和生理功能的基础，也是人类赖以生存的根本动力；气属阳，是血化生的动力，推动血液的运行；人类依靠阳气生存；如果一旦没有阳气，那么人的生命也就不存在了。

《内经》中的“阳化气，阴成形”说明了阴阳和气形的对应关系和生化机能，气是无形的物质，形是有形的物质，气属阳，形属阴，阳是化生人类生命生活所需物质的基础动力，阴是构成人类生命生活物质形体的动力，二者互根互用。阳不仅能够化生阴，而且可以推动形体的生长发育。形体逐渐变大，功能逐渐完善，都需要阳的推动生化作用。人体中是“阳者为主，阴者为辅”的关系。人体阳气从人类诞生到死亡的整个生命过程中都发挥重要作用，万物的生长发育离不开太阳，人类的生存生长离不开阳气[3]。

华佗和张景岳都强调了阳气的重要性，认为阳气是生存的根本，不论是《中藏经》中的“阳者生之本……顺阳者生，顺阴者死”，还是《传忠录·辩丹溪》中的“凡万物之生由乎阳……阳来则生，阳去则死矣”，都为后世扶阳派的治病立法奠定了理论基础。扶阳派主张扶阳治病，认为“治病立法在于以火消阴”，无论是阳病还是阴病都可以扶阳治疗，以“扶阳抑阴”治阳病，以“用阳化阴”治阴病。

2 从阳论治胸痹的病因病机思考

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》点明了胸痹的病变部位、病因病机和治疗原则，“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”说明胸痹的病机是气血阴阳失调，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”说明胸痹的病变部位是处于上焦的心脏，心阳虚是发病原因。我国根据胸痹的临床用药原则，将胸痹分为8个证型，并一一记录在《中药新药临床研究指导原则》[4]中，除此之外我国现有的中医教材也将胸痹按照病因病机分为七个证型[5]，前者独有的证型为心肾阴虚、气阴两虚和气虚血瘀，后者独有的证型为心气不足和心阴亏损。目前主流医家对胸痹的认识基本一致，胸痹实属本虚标实之证，本虚为气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、寒凝、痰浊。

心之火称为君火，与之相应，人身其他各脏腑之火统称为相火。《医宗金鉴》和《素问·天元纪大论》都阐明了君火和相火之间的关系，君火是主宰，相火是辅助，君火的兴盛衰亡决定相火的兴盛衰亡，君火能够决定和控制相火的衰弱旺盛程度，让相火保持相对平稳的状态，“动而有常，静而有序是”相火的最佳状态，君火发挥调控作用，影响相火的运行规律、功能状态和兴衰程度，通过影响相火进而影响脏腑组织的生理机能，提高机体对环境的适应能力。相火是君火控制和调节五脏六腑组织的基础，君火是调控相火功能的统帅[6]。

2.1 心阳与胸痹

《素问·灵兰秘典》：“心者，君主之官，神明出焉”。心在五脏六腑中处于主导和“君主”地位。心属火脏，主动，性热而温煦，心主血脉，既能推动血液在血管中流动，又具有“化赤”的作用。心阳不足时，血液失去运行和化赤的动力，会导致血虚、气滞、内寒，影响机体的气血运行和水谷精微的正常运化，出现四肢虚寒，口唇青紫，畏寒肢冷，胸闷心悸，舌青紫等心阳虚症状。

2.2 肺阳与胸痹

肺主一生之气和呼吸之气，主气的宣发肃降和全身水道的运行；肺主行水，调节身体的津液代谢；全身血液都要聚集于肺，通过肺的宣发肃降输送到全身各部位，所以心肺联系紧密。肺的生理活动与阳气的温煦、推动功能密不可分。若肺中阳气不足，肺宣发肃降失职，则气无所生；无力治节血液运行，无力助心行血，则瘀血内生；肺阳衰弱，失去温煦推动能力，则津液输布失衡，形成痰饮；机体缺少卫气，难以抵御外邪，引发胸痹心痛。

2.3 脾阳与胸痹

脾运化水谷精微，影响水液吸收和输布，脾阳充足则能充分运化水谷精微，将水谷精微升散到全身各部，营养五脏六腑和组织器官，否则会导致水液聚集形成痰饮水湿，上焦受到内邪侵犯，产生胸痹心痛。《医学正传》认为胸壁心动是寒证导致，“大寒触犯心君”。人类的饮食习惯和口味偏好都会影响脾阳，过度偏食肥腻食物，饮食不规律，喜爱生冷食物，都会导致痰湿加重，影响脾阳，以致胸阳不振遂发胸痹心痛。

2.4 肝阳与胸痹

肝五行属木，具有疏泄、调达、升发等功能，属于“阴体阳用”。肝维持气血和津液的运行，调畅气机。肝阳不足，会影响人的精神情志和消化吸收，气机不畅、气滞血瘀导致胸痹心痛。影响人的精神状态和情志活动，多思易忧，导致肝脾不合，进而气滞血瘀，或痰瘀互阻，日久伤阳，胸阳失扩，心脉痹阻而成胸痹心痛。

2.5 肾阳与胸痹

肾为先天之本，主藏精、主水和纳气，肾火即为相火。若肾阳不足，则水液代谢障碍，聚于体内，相火影响君火，肾阳影响心阳，温煦、化气功能失常，影响全身阳气盛衰，而感痹心痛。过度劳累，心肾之阳虚衰，鼓动无力，胸阳失煦，阴寒内侵犯，血运瘀滞，而发胸痹心痛

综上所述，五脏中乃至三焦内，无论哪个脏器的阳气不足，都会导致五脏六腑失衡影响气血精液运行。《内经》中指出无论病情如何变化，不会超过“阴阳”大纲，倘若只见胸痹患者气血虚弱而一味补气养血，岂不违背治病求本的道理[7]。

3 从阳论治胸痹的古今相承

秦汉时期，张仲景提出胸痹的病机为本虚标实，创命名为胸痹心痛，并认为胸痹心痛的病机为“阳微阴弦”，由此分类辨证论治。

晋到唐代主要以温阳药物治疗胸痹，方术参见《备急千金要方》等，此时对于胸痹的治疗用药依旧延续仲景扶阳之法，施以温阳散寒、通阳宣痹、辛温开窍的方剂，主要使用温阳散寒行气药物，如附子、吴茱萸、麝香等[8]。

宋金元时期的医家主要用散寒温中药配合行气活血药治疗冠心病，方剂参见《太平圣惠方》等，此时对于胸痹的治疗用药仍以附子、乌头、高良姜等散寒温中药为主。配合行气活血药麝香、木香的大量使用是这一时期治疗冠心病的一大特点。

明清时期温里药使用相对较少，直到清末，医学大家郑钦主张通过大剂量辛温药物治疗疾病，如几两的生姜、细辛、麻黄等，与一般医生有很大分别，其传人有吴佩衡、祝味菊等著名医家，提出人身立命以元阴元阳为本，且阳主阴随，以阳为主导。其理论基础上溯《易经》《内经》，中传《伤寒》心典，下采李东垣、张景岳、陈修园等诸医家之精华，其医理造诣渐臻上乘，在医林独成一家，后世尊其为火神派[9]。

通过查阅1999～2016年所有与胸痹证候有关的文献，发现诸多现代医家对于扶阳治疗胸痹，不仅在理论上进行阐述，而且从临床上进行验证。

宋祥和等[10]对30例胸痹患者，以扶阳为治疗原则，在西药常规治疗基础上运用稳心汤治疗4周，结果显示稳心汤可以降低患者血浆中Fib，IL-6，IL-8，并在改善心绞痛症状、缺血心电图、血液流变学及调节血脂等方面具有较好临床疗效。陈丽娟[11]等对42例证属阳虚血瘀证的胸痹患者，以扶阳为治疗原则，在西药常规治疗基础上运用温阳活血方（制附子5 g，蒲黄9 g，赤芍15 g，白芍15 g，当归9 g，枳壳6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g），治疗4周，观察治疗前及治疗后1～4周，每周临床症状及实验室指标等，并随访1个月，结果认为与另外44例对照组相比，治疗组在降低肌红蛋白、血栓素B2、6-酮-前列腺素水平具有优势，并可明显改善患者的临床症状。秦鉴[12]等对45例证属阳虚血瘀证的胸痹患者，运用宽胸散寒法，采用四逆加人参汤（黑附子15 g、干姜20 g、甘草9 g、红参12 g）治疗，对照组用复方丹参片治疗，治疗4周，结果显示胸痹发作缓解显效显效31.1%，改善48.9%，总有效率80%；心电图显效26.7%，改善42.2%，总有效率68.9%；导联心电图ST段下降总导联数（NST）和ST段下降总和（2ST）均有明显下降，平均每周胸痹发作次数，每次疼痛持续时间，及每周硝酸甘油用量均显著减少；血清超氧化物歧化酶（SOD）明显升高，丙二醛明显降低。陈寿松[13]等对54例证属阳虚气滞血瘀证的胸痹患者，采用温阳益气汤治疗。结果总有效率为92.5%。钱之平[14]等对60例胸痹患者分为30例治疗组（参附注射液），30例对照组（复方丹参注射液），结果治疗组和对照组临床有效率分别为63.3%和42.3%，参附注射液治疗胸痹，在症状改善、心电图、硝酸甘油停减率及临床心功能改善方面明显优于对照组，说明益气温阳法治胸痹效果更优。邱志楠[15]对96例胸痹患者采用扶阳益气汤治疗，对照组80例服心痛定，结果治疗组总有效率达90.6%，对照组为70%。提示扶阳益气法治疗胸痹有一定价值。

4 结 论

通过文献整理与分析表明，历代医家治疗胸痹均十分重视扶助阳气。中医强调治病求本，“扶阳”是扶助人体正气，治疗胸痹的有效方法。阳气是人体生长发育的基础动力，它能够生化人体生长发育需要的基础物质（精气血津液），提高人体抵抗力抵御外邪入侵，阳气足则身体康健；阳气不足则容易受到外邪侵扰，导致五脏六腑的阳虚病变。目前医学界主张使用活血化瘀、益气活血的方法治疗胸痹。然而，结合治病求本的治疗原则，胸痹发病本在“阳虚”。本文基于对古今文献回顾，认为在活血化瘀、益气活血等疗法治标以外，于本病缓解期求本治疗尤为关键，在治疗胸痹的临床实践中必须重视扶助阳气。